A tompalátás (amblyopia) kezelése:

Sok szülőben felvetődik a kérdés, hogy miért kell gyötörni gyermekét a tompalátás kezelésével, hiszen a látásfunkciók egy része (alaklátás, színlátás) egyszemes látás esetén is megtartott, sot az egyszemű is tud tájékozódni a térben. A kétszemes látás előnyeit nem csak a mélység tökéletes megítélésében vagy a nagyobb látótérben kell keressük. Kimutatták, hogy a kétszemes látás esetén jobb a kontrasztérzékenység, rövidebb a reakcióidő. Számos statisztikai adat igazolja, hogy a szemsérülések nagyobb arányban fordulnak elő a jó funkciójú szemeken. Hasonló összefüggést figyeltek meg a betegségek esetén is. A korfolyamatok gyakrabban érintik az ép, mint az amblyop szemet. Ennek okát a jó funkciójú szem fokozott igénybevételével járó magasabb anyagcseréjében keresik.

A kisgyermekek tompalátása igen jó eredménnyel kezelhető. Kancsalsághoz, illetve anisometropiához táruló amblyopia esetén a korai 5 éves kor előtti kezelés teljes látásélességet eredményez. Javulást a későbbi életévekben, iskoláskorban is el lehet érni, de sokkal nehezebben és lassabban. Ilyenkor törekednünk kell a centrális fixálás és legalább 0.4-es visus elérésére. Ezen távoli látásélesség mellett már az olvasás lehetséges.

A deprivatios amblyopia (amblyopia ex anopsia) kezelése:

Az amblyopiák különböző formái közül külön kell tárgyalnunk ennek a kezelését, hiszen ilyenkor valamilyen akadálya van annak, hogy a fényinger eljusson az ideghártyához. A szemhéj veleszületett daganatait (haemangioma-érdaganat), a pupillát eltakaró szemhéjcsüngést minél korábban, még csecsemokorban meg kell operálni. Ugyanez vonatkozik a veleszületett szürke hályogra. A kialakult aphakiát szemüveg lencsével, vagy kontaktlencsével mielőbb korrigálnunk kell. Az utóbbira főleg egyoldali aphakíánál van szükség. A szem törőerejét egy éves kor előtt sciaszkópiával kell meghatároznunk. A vizsgálat nehézségei ismertek, de 1.00, 1.50 D tévedés ebben a korban elhanyagolható, hiszen a csecsemő ideghártyájának feloldóképessége még igen kicsi. A fénytörés meghatározásakor gondoljunk arra is, hogy a születéskor a szemgolyó hossza mindössze 16-17 mm (szemben a későbbi életkorban kialakuló 24 mm-rel), és így a korrekcióhoz igen erős konvex üvegre lesz szükségünk. Gyermekkorban különösen az első-második évben a korrekció változásával is számolnunk kell. A szemgolyó növekedés következtében a szükséges aphakiás üveg erőssége több dioptriával csökkenhet egy év alatt is. A közeli korrekciót bifokális üveggel kell biztosítani. A bifokális korrekciót abban az esetben is mindkét szemre kell rendelni, ha az aphakia egyoldali, mert így az aniseikoniát csökkenteni tudjuk.

Egyoldali deprivatiós amblyopia

A kezelés alapját a jól látó szem takarása (okklúzió) képezi. Ezt kell alkalmaznunk akkor is, ha a veleszületett hályog csak részleges és nem képez azonnali műtéti indikációt. A kezelést a visszaesés lehetősége miatt akkor is folytatnunk kell, ha már jelentős eredményt értünk el. Veleszületett hályog esetén a teljesen elszürkült lencsét igen korán, már az első 4 hetes korban el kell távolítanunk. Biztosítani kell a megfelelő optikai korrekciót és alkalmaznunk kell az egészséges szem takarását. Célszerű a csecsemő ébren töltött idejének mintegy 90%-ában a jól látó szemet takarni.

Egyoldali deprivatios amblyopia kialakulhat a későbbi életévekben is, gyermek illetve iskoláskorban áthatoló szemsérülés esetében. Bár 10 éves kor után valamivel csökken a tompalátás kialakulásának veszélye betegeinket 18-20 éves korukig célszerű gondoznunk.

Kétoldali deprivatiós amblyopia

A sikeres, rövidebb egymást követő mutéti beavatkozás ellenére a két szem funkciója általában eltérő lesz, így a takarás alkalmazására itt is szükség van. A kétoldali deprivatiós amblyopia kezelése általában jobb eredményt ad, mint az egyoldalié.

Amblyopia kezelése ametropia, illetve anisometropia esetében:

A refrakciót cycloplégiában (pupillatágítás után) kell meghatároznunk. Kancsalság esetén a mért fénytörési eltérést teljesen korrigálnunk kell. Ezt anisometropia esetén is viszonylag könnyen elfogadják a gyerekek. Ha nem áll fenn kancsalság, akkor nem kell megadnunk a teljes korrekciót, a hypermetropiát 0,5-1,0 Dval alul korrigáljuk.

A sciascopia során mért értékek nem mindig megbízhatók a gyermek nyugtalansága, rossz fixálása miatt. Ezért a kezelés során feltétlenül meg kell ismételnünk a vizsgálatot. Célszerű felhívnunk a szülők figyelmét, hogy fel kell készülniük a rendelt üveg esetleges cseréjére.

Anisometropia fennállása esetén igen gyakori az amblyopia. Ez azonban nem azonos a kancsalsági amblyopiával, bár anisometropia esetén könnyen kialakulhat kancsalság. Az anisometropiához társuló kancsalsági amblyopia általában súlyosabb Az anisometropia a gyermek fejlődése során alakul ki, ezzel akár 10-20 éves korban is számolnunk kell. Ritkán az is előfordulhat, hogy az anisometropia a fejlődés során megszűnik.

Az anisometropia korrekciójakor gondolnunk kell arra, hogy az ideghártyán különböző nagyságú kép keletkezik (aniseikonia). Ez kevésbé zavaró akkor, ha az anisomertropiát a szemgolyó hossztengelyének különbsége okozza, sokkal kifejezettebb és zavaróbb az aniseikonia, ha azt a szem törőerejének változása (aphakia, keratoconus, lenticonus, gömblencse) eredményezi. Az elkülönítés ultrahang vizsgálattal lehetséges, amellyel pontosan meg tudjuk határozni a szemgolyó hosszát.

Ha az anisometropiához amblyopia társul, akkor el kell rendelnünk a jól látó szem takarását. Fel kell hívnunk a szülők figyelmét arra, hogy ilyenkor esetleg kialakulhat kancsalság, vagy a meglévő mikrostrabizmus kifejezettebbé válhat.

Kétoldali nagyfokú fénytörési rendellenességhez is társulhat amblyopia.

Sajnos nagyfokú fénytörési rendellenesség sem a szülőknek, sem a gyermekorvosnak nem tűnik fel. Nagyon sokan állapítják meg, hogy jó a gyermek látásélessége, hiszen a morzsákat is felszedi a szőnyegről. Ez a megfigyelés nem kielégítő, hiszen erre még egy 0,1 látásélességgel rendelkező gyermek is képes. Nem alakult ki még egységes nézet arra vonatkozóan, hogy a két szem azonos fénytörése esetén melyik az az abszolút érték, amely mellett még várhatunk gyermekeknél az ametropia korrigálásával. Úgy vélem, hogy 2,0 D-nál nagyobb fénytörési hibát feltétlenül korrigálnunk kell. Nem képezi vita tárgyát az, hogy kancsalság esetén azonnal meg kell adnunk a teljes korrekciót.

Az okklúziós kezelés alapelvei:

Az okklúziós kezelés amint már említettem, a jól látó szem takarását jelenti úgy, hogy az alkalmazott takaráson a fénysugarak ne hatoljanak át. Ezzel felfüggeszthető az az idegrendszer által kifejtett gátlási folyamat, amely a kancsal szemen a tompalátást okozza. A jó szem zárását követően az egyén az amblyop szemére koncentrál, figyel, hiszen látni akar. A jelenleg forgalomban levő szemtakaró (Elastopad, Opticlude) a homlok, illetve az arc bőrére ragasztva megfelelően biztosítja a szem zárását. A szemüvegek beragasztása kevésbé célra vezető, hiszen a gyermekek szívesen néznek a szemüvegük felett.

Okklúziós kezelést kell alkalmaznunk a következő estekben:

- egyoldali kancsalsági amblyopia,

- anisometrop amblyopia kancsalsággal, vagy anélkül,

- egyoldali deprivatiós amblyopia. Az okklúziós kezelésnek alkalmazkodni kell a beteg életkorához. Fennáll annak a lehetősége, hogy a jól látó szem is amblyoppá válik tartós takarás esetén. Egy éves kor alatt már néhány napos takarás is eredményezhet amblyopiát, ezért sokan célszerunek látják, hogy a szemek takarását naponta váltsák, ennek eredménytelensége esetén 2:1, illetve 3:1 takarást rendelnek, ami azt jelenti, hogy a jól látó szemet 2, illetve 3 napig takarják, az amblyop szemet 1 napig. A szemorvosnak ebben az esetben gyakrabban kell kontrollálnia páciensét. Az első életév betöltése után a fentiekben ismertetett veszély csökken, a jól látó szemet hosszabb ideig, heteken át lehet takarni. Vannak akik igen félnek attól, hogy a takart szemen is kialakul az amblyopia, ezért a következőt ajánlják: Amblyopia esetén annyi napig kell folyamatosan takarni a jól látó szemet, ahány éves a gyermek, majd váltani kell és egy napig a rossz szemet kell takarni, így kétéves korban 2:1, három éves korban 3:1 takarás váltás ajánlott.

Magától értetődik, hogy a gyermek tiltakozik az okklúziós kezelés ellen. Ilyenkor a gyermek intenzív törődést, felügyeletet igényel. Itt idézzük a Magyar Gyermek-szemészek és Strabológusok Társaságának kiadványát: " A jól látó szem leragasztásának első napjaiban szükség lehet arra, hogy a szülő több időt töltsön együtt gyermekével. Ehhez a gyermekorvos táppénzbe veheti a szülőt egy-két hétre. Ha súlyos fokú a tompalátás, az első napokban a nagyobb tárgyakkal való játék, vagy például állatkerti látogatás nyújthat némi "vigaszt" a gyermeknek. Később a szülők leleményességén múlik, hogy milyen játékos módszert találnak ki a gyermek látásának "élesítésére", fejlesztésére (pl. gyöngyfűzés, rajzok zsírpapíron át való másolása stb.). Iskoláskorú gyermekeknél az olvasás a leginkább célravezető.

A kezelés eredményessége a következő tényezoktől függ:

- a kancsalság kezdetének időpontja: minél korábban alakul ki a kancsalság, annál rosszabb a kezelés prognózisa,

- a kezelés elkezdésének idopontja: minél korábban kezdjük el a kezelést, annál jobb a várható eredmény

- a kiindulási funkcionális állapot: minél kisebb fokú az amblyopia, annál jobb a várható eredmény,

- a fixatio módja: excentrikus fixálás esetén nehezebb eredményt elérni

- a beteg együttmuködési képessége.

Meddig kell próbálkozni a kezeléssel?

Centrális fixálás esetén általában 3-4 hónapig tartó kezelés ad eredményt.Excentrikus fixálás esetén nem egyszer csak 9 hónapos kezelés után várható javulás.

Az amblyopia kezelésének egyéb módja:

Az amblyopia kezelésének egy lehetséges, de nem minden esetben alkalmazható módja a penalizatio. A szó büntetést jelent, ennek értelmében a jól látó szemet büntetjük, szándékosan gátoljuk funkcióját. Csak abban az esetben alkalmazhatjuk, ha az amblyop szem látásélessége 0.2-0.8 között van. Különböző formában alkalmazzák.

Távoli penalizatio: az amblyop szemet teljesen korrigáljuk, a jól látó szemet +3.0 D-val túlkorrigáljuk, ezzel elérjük azt, hogy távolra a beteg ezzel rosszul lát és így az amblyop szemét részesíti előnyben.

Teljes penalizatio: a jól látó hypermetrop szem korrekcióját elhagyjuk és erős concav üveget helyezünk elé, úgy, hogy sem a távoli, sem a közeli látásélesség nem biztosított.

Enyhe penalizatio: a jól látó szemet csak 1,5 D-val korrigáljuk túl.

A penalizatio különösen alkalmas a takarás által elért eredmény megtartására, főként iskolás korban.

Dr. Bencsik Rózsa szemész foorvos