Diabetikus Retinopátia

A cukorbetegség által okozott szövődmények közül a szemkárosodástól tartunk a legjobban. Nem véletlen, hiszen ez a 2.5 cm-es gömbölyű csoda szállítja agyunk számára  a legtöbb információt környezetünkről. A látás az a folyamat, amelyben a látómezőnkben elhelyezkedő tárgyakról visszaverődő fényt a szaruhártya és a szemlencse fókuszálja, aztán keresztül halad a szemben lévő folyadékon és kocsonyás anyagon(az üvegtesten), és a retina fényérzékelő idegeire vetítődik. Az idegekben aztán impulzusok keletkeznek a fény hatására, melyek az agyban feldolgozásra kerülnek, kialakítva a látott képet.

A retina maga egy nagyon vékony, véredényekkel és idegvégződésekkel (pálcikák és csapok) teli hártya a szem hátsó falának belső részén.

A cukorbetegség ritkán okoz teljes vakságot. Bármelyik cukorbeteg, akinek változott a látása, igazolhatja, hogy nagy a látásvesztéssel kapcsolatos félelem. E félelem miatt jobban törődnek magukkal, és a látásvesztés elkerülése érdekében megteszik a szükséges lépéseket.

Ez a cikk a diabétesz okozta szemkárosodások több típusát taglalja, részben a mechanizmusukat, és azt, hogyan ismerhetők fel. A következőkben a szemkárosodás különböző típusainak visszafordítására, illetve megelőzésére alkalmas hatásos biokémiai beavatkozásokat, valamint bizonyítottan működő terápiákat (mint amilyen a lézeres fotokoalguláció is) fogunk tárgyalni. Sok kutatási tanulmány igazolta, hogy a szemkárosodás sokszor megelőzhető: a retinopátiát több, mint 76%-kal csökkentették a vércukorszint ellenőrzésének növelésével. Mindazonáltal, visszafordított szemkárosodási folyamatot eleddig még nem dokumentáltak, bár egyedi esetek néhány éves nyomon követésénél némi helyreállítódás bizonyára tapasztalható. (új eredmények: www.biorex.hu)

A legtöbb ember nem is tudja, hogy szeme állapota romlott, míg szemvizsgálatot nem végeztet.

A rutin szemvizsgálatok általában kimutatják a retina károsodását. Aki cukorbetegségben szenved, nagyon fontos, hogy rendszeresen vizsgáltassa a szemét, akkor is, ha nincs látási zavara, illetve általában is fontos a rendszeres szemvizsgálat, hiszen sokszor egy szemfenékellenőrzésnél azelőtt derül ki a kóros vércukorszint, mint hogy bármilyen tünetet észlelt volna.

A diabétesztől változik a szem

Az ingadozó vércukorszinttől a lencse összehúzódik és kidomborodik, ezért a látás is változik. Sok ember, akinek vércukor problémái vannak, csak akkor veszi komolyan a cukorbetegségét, mikor a látása homályossá válik.

Időnként a cukorbetegek csodálkoznak, hogy nincs tovább szükségük szemüvegre a távolra látáshoz. Ám ahogy az inzulinos, vagy egyéb terápiát elkezdik, és a vércukor szintjük normálisabbá válik, visszaáll az eredeti állapot. Vagy ellenkezőleg, látásuk rövid időn belül homályossá válik, és az addig viselt lencse nem korrigálja a látási hibát.

Az inzulinos, vagy más terápia kezdetén megváltozó látásnak szinte soha sem szemkárosodás az oka. Sokkal inkább az addigi magas vércukorszint miatti lencseduzzanatnak csökkenésétől van. A látás általában 3-4 hétig nincs állandó összhangban, és gyakran fejfájás is társul hozzá.

Miután voltunk orvosnál, hogy megerősítse a tényt, hogy a rendellenes látásunk csak átmeneti probléma, melyet az alacsony vércukorszint okoz, csak idő kérdése, hogy a látás visszaálljon eredeti állapotába.

A diabétesz diagnosztizálásakor jelen lévő látásváltozások ritkán jeleznek igazi szemkárosodást, kivéve, ha a vércukorszint már több éve magas. A magas vércukorszintnek legalább öt évre van szüksége olyan mértékű szemkárosodás létrehozásához, mely oftalmoszkóppal (szemtükörrel) már látható. A -velem ez úgysem történik meg- személyeknek nem szabad megfeledkezniük arról, hogy ha a vércukor magas, károsodás léphet fel, s ha egyszer kialakult, nem lehet (vagy rendkívül nehéz) visszafordítani!

A cukorbetegség okozta szemkárosodások típusai

Háttér Diabetikus Retinopátia

A háttér diabetikus retinopátia pontosan azért kapta a nevét, mert a szem retina hátsó falán alakul ki, önmagában nem veszélyezteti a látást, de intő jele egy komolyabb, kialakulóban lévő károsodásnak. A cukorbetegek 80%-ának több mint 20 éve van valamilyen mértékű háttér diabetikus retinopátiája, de közülük csak minden negyedik, vagy ötödik páciens szenved jelentősebb látásromlást.

A háttér diabetikus retinopátia áll:

Mikroaneurizmákból: ezek a szemtükörrel elsőként látható elváltozások a retinopátiánál, elszórt vörös foltok a retinában, ahol az elgyengült hajszálerek kilyukadtak.

Bevérzések: a retina rétegében károsodott véredények okozzák. Ahogy a későbbiekben látni fogjuk, ezek addig nem okoznak látási gondokat, amíg a vérzés el nem éri a makulát (sárgafoltot).

Erős kiválasztások: proteinek és lipidek okozzák, melyek a vérrel együtt szivárognak a retinába a sérült véredényekből. A szemtükörrel erősen fehér, vagy sárga területeknek látszanak a szivárogtató kapilláris körül, gyűrű alakban. A látás ebben az esetben sem romlik, míg a makulát nem érinti az elváltozás.

A háttér diabetikus retinopátiát az orvos, a szemészorvos, vagy optometrista rutin szemvizsgálattal felfedezi. Ez a betegség ugyan már észrevehető, de a látás még nem károsodik, és más tüneteket sem észlelünk. Ezt sem hagyhatjuk azonban figyelmen kívül mivel jelzi, hogy már vannak károsodott véredények.

Akinek háttér diabetikus retinopátiája van, rendszeres vizeletvizsgálatot kell végeztetnie mikroalbuminra. Túl sok mikroalbumin jelenléte a vizeletben, a súlyos szemkárosodási hajlamot tizenötszörösére növeli.

A súlyos diabetikus retinopátia másik figyelmeztető jele a sötéthez való alkalmazkodás képességének elvesztése. Ezt a képességvesztést a legkönnyebb mozizás közben észlelni. Ha sötét terembe megyünk, és várnunk kell oldalt, amíg mások elmennek mellettünk a helyüket elfoglalni, valószínűleg igen nehezen alkalmazkodunk a sötéthez, és lehet, hogy komolyabb szemkárosodásra kell gyanakodnunk.

Ha a háttér diabetikus retinopátiával nem vagyunk elővigyázatosak, a vércukrot nem tartjuk szinten, további három szintre léphet a szemkárosodásunk. Ezek a preproliferatív retinopátia, a proliferatív retinopátia, és a makuláris ödéma. A kataraktákat is megemlíthetjük, mivel előfordulásuk alacsony vércukorszint esetén gyakoribb lehet.

Preproliferatív diabetikus retinopátia

A preproliferatív diabetikus retinopátia a szem előrehaladott károsodása, mely komolyabb a háttér diabetikus retinopátiánál. Ha egyszer erre a szintre ért a baj, a látás rohamosan romolni kezdhet, ha a betegséget nem tartjuk szemmel, és nem kezeljük. A szem változásait a retináról készített fényképekkel, vagy a precízebb fluorescein angiográfiával dokumentálhatják. Ennél a tesztnél fluoreszkáló festéket injektálnak a vérbe, és fotókat készítenek a retináról annak ellenőrzésére, hogy sérült véredények eresztenek-e festéket. Ezen a szinten a változások:

Retinán belüli mikrovaszkuláris rendellenességek: ezek szabálytalan alakú véredények, melyek az oftalmoszkóppal rövid hullámos csavarvonalaknak látszanak a retina egy adott részén. Ezek a retina véredényeinek szabálytalan tágulatait jelentik, mely a rossz vérellátás miatt alakulnak ki.

Vattafoltok: fakó fehér területeknek látszanak a retinában, ahol a véredények elzáródtak, és a helyi idegi területek károsodtak.

Proliferatív diabetikus retinopátia

A proliferatív diabetikus retinopátia, mely szemtükörrel érújdonképződésként látszik, új abnormális véredények proliferatív (sokszorosodó) növekedése. Az érújdonképződés megcsavart véredénycsoportnak látszik, és igen veszélyes, mivel ezek az edények rendellenes módon kinőnek a retinából, bele a tiszta üvegtesbe. Mivel a véredények a retinát tápláló szerkezet mögött jönnek létre, hajlamosak vérezni, különösen akkor, ha a papilla (látóidegfő, vakfolt) közelében alakulnak ki, ahol a vérerek és az idegek a szembe lépnek. Bármilyen rázkódás, vagy a vérnyomás emelkedése valamelyik rendellenes véredény szakadásához vezethet, ami nagyobb bevérzést okoz.

nagy kép: 66k

Az üvegtestben a bevérzés nem engedi a szemen áthaladni a fényt. A látómezőben elhelyezkedő vörös, szürke, vagy fekete foltnak látszik. A látás gyorsan, és fájdalommentesen elsötétül, ha a vérzés terjedelmes. Néhány hét alatt a vér letisztul az üvegtestből, és a látás visszatér. Ekkor a szemész megnézheti a retinát, és lézeres kezeléssel beforraszthatja a veszélyes véredényeket.

Ha kiterjedt, vagy ismétlődő a vérzés, rostos szövet, vagy heg alakulhat ki a retinán. Mivel a retina egy vékony szerkezet, mint egy selyempapír, mely csupán néhány rétegből áll, a hegesedés eltorzíthatja, vagy leválaszthatja a retinát. A retina leválása a látótér egy részén hullámzó vonalként, vagy függönyszerű hatásként jelentkezik. Ezek a hullámok nem egyértelműek, de az Amsler ráccsal (lásd teszt) kimutatható a jelenlétük. Ha a retina visszanő, további látásromlás jöhet létre.

Mielőtt vérzés alakulna ki az erek újdonképződése során, nem vagyunk tudatában a rendellenes véredényeinknek, de már korai stádiumban felfedezhetők a hagyományos szemvizsgálatokkal, és akkor lézeres kezeléssel gyakran megelőzhető a vérzés létrejötte. A figyelmeztető tünetek, a hullámvonalak, a pókháló, vagy a fekete csomók a látómezőben azonnali kivizsgálást igényelnek.

Makuláris ödéma

Makuláris ödéma akkor jön létre, ha a fent említett háttér diabetikus retinopátia miatti duzzanat, szivárgás, erős kiválasztás a makulán belül történik, mely a retina területének középső 5%-a. A látás szempontjából ez a legkritikusabb rész. Ez az apró terület csapsejtekkel van tele, a színfelismerő idegek végződéseivel, amelyek a nappali látásért felelősek. A homályosság a látómező középső részén alakul ki, mintha celofánon keresztül néznénk. A látásvesztés hónapok alatt alakul ki, és nagyon zavaró, mert nem tudunk közelre fókuszálni. A makuláris ödéma a komoly látásromlás gyakori oka.

A makuláris ödéma ellenőrzésére használja az Amsler rácsot.

Katarakták (szürkehályogok)

A szemlencse olyan egyedi szerkezet, mely nem javítható, nem helyettesíthető, viszont felgyülemlik benne mindenféle károsodás. A lencse anyaga 90%-ban hosszú proteinszálakból áll, mely majdnem tökéletesen átengedi a fényt. E finom rendszer károsodása katarakta kialakulásához vezethet.

A katarakta a lencse átlátszatlansága, mely a vakulások 50%-áért felelős fejletlen országokban. (Az Egyesült Államokban a katarakta-sebészet mára a legnagyobb sebészeti kiadás: évente körülbelül 3.2 milliárd dollár.)

A kataraktának több típusa van. A leggyakoribb típus, az időskori katarakta, mely csak a 60 év felettieknél alakul ki, bár a károsodás már évtizedekkel korábban elkezdődik. Az öregkori katarakta kialakulása gyakran a lencse elszíneződéseként kezdődik, látásvesztéssel; az adott szerkezeti károsodás különálló homályos felületté növi ki magát.

A diabétesz, a magas vércukorszinttel kb. 40%-kal megnöveli az időskori katarakták kialakulásának lehetőségét. Az öregedéssel járó fáradtság, és a magas vérnyomás okozta károsodások előrehaladta mellett, az időskori katarakta fejlődését elősegítheti a nap ultraibolya sugárzása is. Az egyenlítő környékén sokkal gyakrabban alakul ki időskori katarakta. Az ózonréteg elvesztésével várhatóan sokkal nagyobb számban fordul majd elő e betegség, mivel az ózonréteg fogja fel az ultraibolya sugárzások nagy részét.

A katarakták szorosan összefüggnek a roncsolt membránsejtek által szivárogtatott kalciummal és nátriummal, a lencse oxidációs sérülésével, a szisztémás betegségekkel, és a diétával, ami elgyengíti az antioxidáns védelmet, és elősegíti a membránsejtek szivárgását.

Egy másik nagy veszélyforrás a vitrektómiának nevezett kezelés, melyet a látás megmentésére használnak. Ez a művelet a szem üvegtestének eltávolítása. Egy tanulmány szerint az ilyen beavatkozáson átesettek szemének 63%-ában fejlődött ki katarakta, míg nélküle mindössze 4%-ban. Szerencsére a vitrektómiát csak komolyabb látásvesztések elkerülése érdekében alkalmazzák, és a szemész kizárólag a szükséges esetben javasolja a kezelést.

Egy másik típus a diabéteszes katarakta, mely csak cukorbetegeknél alakul ki. Bármilyen életkorban előfordulhat, de a fiataloknál súlyos lehet, ha nem vigyáznak a cukorbetegségükkel. A diabéteszes katarakták gyorsan fejlődnek, teljes látásvesztéssel, akár 3 nap alatt. A vércukor rossz szinten tartása aktiválja az aldóz reduktáz folyamatot, amelyben a glükóz egy lépésben sorbitollá alakul. Mivel a sorbitol nagyon lassan bomlik le a testben, felgyülemlik a lencsében, és annak finom szerkezetben a víztartalom emelkedését okozza, amitől a látás romlik, és diabetikus katarakta alakul ki. Ez a vércukorszint ellenőrzésével megelőzhető.

Miért alakul ki szemkárosodás?

Cukorbetegeknél a látásvesztés rendszerint a véredények roncsolódása miatt fordul elő. A magas vércukortól a testben a véredények háromféleképpen károsodhatnak:

Szivárgás: a magas vérnyomás az egyes sejteket roncsolja, és később a kapilláris-szerkezetben (a legkisebb hajszálerek) jelenik meg roncsolásként. Az endothel sejtek, melyek nagyon finom felületet képeznek a véredények belső falán, és a segítő sejtek (periciták) nagymértékben károsodnak a magas vércukortól. Elvesztik a felületi feszültségüket az ásványi anyagokat szállító enzimek inaktiválódása, valamint az energiaforrások magas vércukor miatti csökkenése miatt. Ahogy a roncsolódás előre halad, a véredények fala porózussá válnak, amitől a proteinek, és egyéb anyagok rendellenesen az érből kiszivároghatnak.

Véredény-elzáródás: a magas vércukor részleges, és teljes elzáródást okozhat a meglévő véredényekben. Kapilláris-elzáródással a háttér retinopátiánál találkozhatunk, de sokkal komolyabb az arteriális elzáródás, amely a preproliferatív, és a proliferatív retinopátiánál jelentkezik. Az artériás elzáródás lassítja az oxigén, és más tápanyagok szállítását, melyek a sejtek egészségét biztosítják. Az oxigénhiány az újonnan képződő erek növekedési tényezőjét emeli.

Abnormális növekedés: ahogy a véredények elzáródnak, és oxigénhiány lép fel, a növekedési tényezők új véredények növekedését vagy kialakulását mozdítják elő. A növekedési tényezők közt van az úgynevezett vaszkuláris endotheliáris növekedési tényező, mely az erek belső fali sejtjeiben van, a véredény szigetelésében. A retina véredényeinek háromszor annyi vaszkuláris endotheliáris sejt-receptora van, mint bármely másik ereknek, ezért itt sokkal drámaibb hatású az oxigénhiány. A vaszkuláris endotheliáris sejtek vezető szerepet játszanak az érújdonképződés elősegítésében, és a vaszkuláris szivárogtatásban. A proliferatív diabetikus retinopátia kezelésére használt lézeres kezelés segít a hasonló tényezők csökkentésében. A különböző növekedési faktorok antitestei a rákkutatásban is megjelennek, s némelyik a proliferatív retinopátiánál is jól működik.

A rendszeres szemvizsgálat fontos a látásvesztés elkerüléséhez

A vércukorszint normális értéken tartása a szem egészsége megóvásának legjobb módja, de a látás érdekében ajánlatos évente (vagy ahogy a szemész javasolja) átfogó szemvizsgálatot végeztetni. Ne feledjük, hogy a legveszélyesebb problémáknak alig van, vagy nincs is előjele. Ezek a korai elváltozások csak az erre irányuló oftalmoszkópos vizsgálattal láthatók, és a kezelést el kell kezdeni, mielőtt a helyzet súlyosbodik.

Tesztelje szemét egyedül!

A cukorbetegek időnként észlelhetnek problémát jelentő változást látásukban. Ezek a változások az egyszerű Amsler rácsos teszttel felismerhetők. A teszt kimutatja a rossz szinten tartást, a makuláris ödémát, vagy a levált retinát. A rácsot orvosok is használják szemvizsgálatkor, de ez csak a makula problémáit mutatja ki, a szem más részeinek vizsgálatára nem alkalmas. Aki már tudja, hogy nála a diabétesz jelentős látásváltozást okozott, naponta végezze el a tesztet. Ha a látásban változás áll be, azonnal menjen el orvoshoz.

AMSLER rács

Instrukciók:

1.      Egy fehér lap bal oldalára nyomtassa ki a négyzetet.

2.      Vegye fel olvasószemüvegét, és takarja le egyik szemét.

3.      Egy teljes percig fókuszáljon a középső pontra.

4.      Míg fókuszál, bizonyosodjon meg arról, hogy a cellák egyforma méretűek, és a vonalak egyenesek és tiszták.

5.      Ismételje meg a tesztet a másik szemmel is.

6.      Ha bármelyik vonal, cella torz, elmosódott, hullámos, elszíneződött, vagy más módon rendellenes, azonnal szóljon az orvosnak.

7.      Egészséges szemmel a vonalak egyenesek.

Az Amsler rács nem előzi meg a proliferatív diabetikus retinopátiát, a preproliferatív változásokat, vagy egyéb károsodásokat, melyek befolyásolják a látást, és a háttér diabetikus retinopátia korai változásainak felderítésére sem alkalmas. Ne feledjük: egy normál Amsler rács nem mutatja ki retinopátia jelenlétét. Kizárólag a szemvizsgálat teheti azt.

©Optika Egyesület