A kétszemes együttlátás hiánya: a kancsalság.

A kétszemes együttlátás kialakulása:

Az előzőekben már megismerkedhettünk a kétszemes látás alapjaival (Optikai Magazin 3. évfolyam 2. szám, 1999.). Tudjuk azt, hogy a tárgyakról mindkét szemünk ideghártyáján keletkezik kép. A két képet csak akkor látjuk egynek, ha azok a két szem ideghártyán egymásnak megfelelő pontokra esnek.

A kétszemes látás megközelítően öt éves korra fejlődik ki.

Az újszülött még nem lát élesen, két szemét sem használja együtt. Ezeket a képességeket meg kell tanulnia a növekedés folyamán, akár csak a járást, a beszédet. A csecsemő születése után csak a mozgást észleli. Féléves korában látásélessége a 0,1-et sem éri el. Visusának fejlődése a következőképpen alakul: 9 hónapos kor. 0.3; egy éves kor: 0.4; kettő és féléves kor: 0.5; hároméves kor: 0.6; négyéves kor 0.8; hatéves kor: 1.0.

Kezdetben szemmozgásai sem összehangoltak. A kéthónapos csecsemő szemével már követi a fényt, de a tárgyakat csak egy szemmel nézi. Valószínű, hogy három hónapos korban kezd kialakulni a kétszemes látás első fokozata: a szimultán percepció, amikor a két szemmel külön látott képeket egyidejűleg észleli, "egymásra fektetve".

Hat-tizenkét hónapos korban alakul ki a fúzió. A két szemmel látott tárgyakat nemcsak egymásra fekteti, hanem az agykérgi tevékenység következtében egy képpé formálja "összeolvasztja". Ezt követi a térlátás kialakulása, amely egy-másfél éves kortól kezdve fokozatosan fejlődik és tökéletesedik.

A kancsalság fogalma, alapvető típusai:

A kancsalság (strabismus) a kétszemes együttlátás hiányát jelenti (az elnevezés görög szóból származik, a strabismos: ferde nézést jelent). A két szem nézővonala nem találkozik a fixált pontban. Ez a ferde nézés kialakulhat a fejlődés során, amikor a fent leírt folyamat zavart szenved és nem alakul ki kétszemes látás. Felléphet azonban a felnőtt korban is, amikor a kétszemes látás már stabilizálódott.

A kancsalság e két formája tüneteiben, következményeiben, kezelésében alapvetően eltér:

a) Kísérő kancsalság: a kétszemes látás fejlődése során lép fel, a kancsalító gyermek a két szem ideghártyáján keletkezett különböző képet nem tudja egy egységes képpé alakítani, ezért a kancsal szem képét elnyomja, szupprimálja. Ez a folyamat vezet a tompalátás kialakulásához.

b) Bénulásos kancsalság: felnőttkorban lép fel, amikor a kétszemes együttlátás stabilizálódott. Oka: a szemizom bénulása. Jellemző tünete a szemmozgásainak korlátozottsága. A szem abba az irányba nem, vagy kevésbé tud elmozdulni, amerre a bénult izom összehúzódása vitte volna. Ha a beteget különböző irányokba nézetjük, meggyőződhetünk a kancsalságról és annak változó mértékéről. Ilyenkor mind a tárgyakat fixáló, mind a kancsalító szemen keletkezett képet látjuk, ezt elnyomni nem tudjuk. Igen zavaró kettős látást észlelünk.(A bénulásos kancsalsággal jelen cikkünkben a továbbiakban nem foglalkozunk.)

A kísérő kancsalság (strabismus concomitans)

Mindkét szem a kancsal állásban lévő szem is, minden irányba jól mozog. A fixáló és a kancsalító szem nézővonala a különböző tekintési irányokban közel azonos szöget zár be.

A kancsalság szöge tehát állandó. A kísérő kancsalság oka pontosan nem ismert. Kialakulásában sok tényező játszhat szerepet: az örökölt hajlam, a fénytörési állapot, a fúziós kapacitás gyengesége, az izommuködés zavara, stb.

A kísérő kancsalság felosztása különböző alapokon történhet, de ez a felosztás kissé önkényes, az átfedések gyakoriak:

A kancsalság iránya szerint:
- összetérő (convergens), esotropia
- széttérő (divergens), extropia
- felfelé térő (sursomvergens), hypertropia
- lefelé térő (deorsumvergens), hypatropia

A kísérő kancsalság a leggyakoribb a vízszintes síkban. A magassági eltérés rendszerint az összetérő vagy széttérő kancsalsághoz társul.

A kancsalság fennállása szerint:
- időszakos,
- állandó.

Egyoldali kancsalság:

Az egyik szem fixál, a másik kancsalít. A két szem ezt a helyzetet minden tekintési irányban megtartja. A kancsalító szem állandóan kancsal helyzetben van. A kancsalsági szög állandó. Igen súlyos állapotnak kell tekintenünk, mert rendszerint nagyfokú tompalátással (amblyoplával) társul.

Kétoldali kancsalság:

Az egyik szem fixál, a másik kancsalít: Ez a szerep felcserélődik, időnként a jobb, máskor a bal szem néz. Gyakori, hogy az egyik szem használata előnyben részesül. A szemek váltakozó használata következtében nem alakul ki nagyfokú tompalátás. A kancsalító szemen ugyan fellép a szuppresszió, de amikor újra fixál, akkor a szuppresszió a másik szemen érvényesül. A szervezet alkalmazkodik a kancsal szem állásához és kialakul a primitív kétszemes együttlátás. A fixáló szem maculája a kancsalító szem extramaculáris területével fog együttműködni, ez az anomális retina korrespodencia. A kétféle szenzoros elváltozás, a szuppresszió (képelnyomás) és az anomális korrespondencia rendesen egymás mellett alakul ki, vagy az egyik, vagy a másik van előtérben. Minél jobban rögzülnek ezek a kompenzáló elváltozások, annál nagyobb akadályt jelentenek a kancsalság gyógyításában a normális kétszemes együttlátás helyreállításában.

A kancsalság vizsgálata:

1) Anamnézis:

A beteg kikérdezésénél figyelembe kell vennünk a kancsalság észlelésének időpontját, a szem eltérésének irányát, a kancsalság fennállásának gyakoriságát, időtartamát.

2) Megtekintés:

A beteg megtekintésekor jelentőséget kell tulajdonítanunk a ferde fejtartásnak, esetleg az egyik szem becsukásának, a szaruhártyán keletkező reflexkép helyzetének. Ez utóbbi alapján megbecsülhetjük a szem deviácíójának mértékét. Egyenes előretekintéskor a reflexképek a szaruhártya közepére esnek. Ilyenkor a szem nézővonala (amely összeköti a retinán keletkező képet a fixált tárggyal) párhuzamos. Ha közelre nézünk, akkor a nézővonalak konvergálnak és a reflexképek a szaruhártya közepétől kifelé helyeződnek. A reflexképek helye alapján megbecsülhetjük a kancsalság szögét. (A kancsalsági szög: az a szög, amelyet a fixáló szem és a kancsalító szem néző vonala zár be.) A befelé kancsalító szemen a reflexkép nem esik a szaruhártya közepére, Ha ez a pupilla szélénél látszik, akkor a kancsalsági szög 12-15 fokos. Ha a reflexkép a pupilla szél és a limbus közt helyezkedik el, akkor 25 fok körüli, ha a reflexkép a limbusban látható, akkor a kancsalsági szög megközelítoen 40 fok.

3) A látásélesség vizsgálata:

Meg kell adnunk a korrekció nélküli és a korrigált látásélességet, meg kell néznünk mind a távoli, mind a közeli visust külön-külön, majd együtt mindkét szemmel.

4) Szemmozgások vizsgálata, a kancsalság megállapítása:

A szemmozgásokat mind a kilenc tekintési irányban meg kell vizsgálnunk. A kancsalság fennállásának megállapítása a takarási próbával kezdődik. A takarási próba csak akkor végezhető, ha a szemmozgások szabadok, és a beteg látásélessége elegendő ahhoz, hogy a fixálandó jelet lássa. Mindkét szemnek képesnek kell lenni a foveális (excentrikus fixáció kizáró ok), Ezen túlmenően szükséges a beteg jó együttműködése.

A takarási próbát a következőképpen végezzük: távoli kis tárgyat fixáltatunk, a beteg egyik szemét takarjuk, ez alatt a másik szemet figyeljük. Ha a nem takart szem beállító mozgást végez (elmozdul, hogy fixáljon, akkor kancsalság áll fenn. A takarást eltávolítjuk, majd megismételjük az eljárást az ellenkező oldalon. Mindezt közeli fixációval is végrehajtjuk.

5) A kancsalsági szög nagyságának mérése:

A deviáció nagyságát mind távolra, mind közelre meg kell határoznunk. Az utóbbi esetben 3.0 dioptria előtétet is kell alkalmaznunk. A kancsalság szögét lemérjük, egyenes élőre tekintéskor, felfelé és lefelé tekintéskor. A kancsalsági szög mérésének legegyszerűbb módszere a hasáb takarásos módszer. A beteg egyik szeme elé prizmalécet helyezünk és takarásos próbát végzünk. A hasáb erősségét addig fokozzuk, amíg beállító mozgást észlelünk. A kancsalság fokának értékét annak a prizmaerősségnek a fele adja meg, amelyiknél a beállító mozgás megszűnik. A hasábot úgy helyezzük a szem, elé, hogy éle a kancsalság irányába mutasson.

6) A szenzoros muködés vizsgálata:

A vizsgálat legegyszerűbb módja a négy pont próba. A jobb szem elé vörös, a bal szem elé zöld üveget helyezünk. A betegnek öt méter távolságban elhelyezett négy pontot mutatunk (két zöld, egy vörös, egy fehér). A vörös szűron keresztül csak a vörös, a zöld szűrőn csak a zöld pont látható, az alsó fehér pontot pedig a két szín kombinációjának látja. Szimultán percepció esetén két piros és három zöld pontot lát, fúzió esetén négy pontot, kancsalság esetén csak zöld vagy vörös pontokat.

7) A fixálás módjának megállapítása:

Ez lehet egyszemes, vagy kétszemes (alternáló). Szemtükörnek meg kell határoznunk a fixálás helyet (centrális, vagy excentrikus), ki kell zárnunk a szemrezgés (nystagmus) jelenlétét.

8) Kiegészítő vizsgálatok:

Réslámpával a szem elülső szegmentumának a megtekintése, a törőközegek átvilágítása, illetve szemfenékvizsgálat.

A kancsalság kezelése:

· A kancsalság nemcsak szépséghiba, hanem egy életre szóló csökkentértékűség. A szülő azonnal vigye a gyermeket a szemorvoshoz, amint észreveszi a kancsalságot. A gyógyítás további feltétele az orvos és a szülő állandó és szünet nélküli kapcsolata, mert a kezelés évekig eltarthat. Ha a gyermek kancsalítani kezd, első és legfontosabb feladat a fénytörés meghatározása és - ametropia esetén - teljesen javító szemüveg rendelése.

Tudjuk, hogy a totális hypermetropia csak az alkalmazkodás bénítása után határozható meg. Ezért előzőleg pupillatágítót kell csepegtetni a gyermeknek. Ezt követően az orvos skiaszkópiával határozza meg a fénytörési rendellenességet és a teljes korrekciót felírja. Természetesen az esetleges astigmiát is ki kell javítanunk. Fontos, hogy a gyermek a szemüvegét egész nap használja, és a szülő ne engedje, hogy időnként 1-2 órát levegye. Ajánlatos tartalékszemüveg beszerzése, hogy a gyermek a szemüveg eltörése esetén se maradjon egy percre sem korrekció nélkül. Kellő időben, azaz a kancsalság kialakulása után néhány héttel, megfelelő szemüveg hordása azt eredményezheti, hogy a szemek állása párhuzamos lesz.

· Amennyiben a szemüveg viselése mellett is észlelhető kancsalság, illetve ha tompalátás áll fenn, ekkor takarást rendelünk mindaddig, amíg teljes látást nem érünk el. A kezelést váltott takarással fejezzük be, amelynek célja a szuppressio kiküszöbölése.

· A teljes visus elérése után, ha a beteg változatlanul kancsalít, műtétet végzünk, amelynek optimális időpontja három és fél-négy éves életkor. A műtét célja a kancsalsági szög öt fok alá csökkentése. Ezt követően a szenzoros állapottól függően rendelünk szemüveget.

· Hasáb korrekciót alkalmazhatunk, ha távoli és közeli kancsalsági szög azonos; bifokális szemüveget, ha a közelnézéskor a kancsalsági szög nő.

Dr. Bencsik Rózsa
szemész főorvos