A szaruhártya-abrázió kezelése

A cornea számtalan idegével, szabályos anatómiai szerkezetével, fényáteresztő-képességével a szem fontos részét képezi. A szem fénytörésének kétharmadáért felelős. Ha megsérül, látáskárosodás léphet fel. Mivel a cornea csak olyan védekező mechanizmusokkal rendelkezik, mint a szemhéj vagy a reflexek, a szövet védtelen és sérülékeny. A szaruhártya abráziója olyan sérülés, amilyet az optika gyakorlatában a legtöbbet kezelnek. Tünetei lehetnek az erős könnyezés, fényérzékenység, az erős szemhéjzáródás, idegentest-érzés és fájdalmak. A szemvizsgálatot végzőknek tudni kell felismerni e tüneteket, hogy a beteg megfelelő terápiában részesülhessen. A legtöbb esetben a betegség a hagyományos helyileg alkalmazott gyógyszerekkel kezelhető. Ha ez nem válik be, sebészeti beavatkozás lehetőségét kell fontolóra venni. Ha ismerjük a jelenleg - a kezelés és terápia során - alkalmazott eljárásokat, elkerülhetjük a helytelen kezelést, komplikációk fellépését, és elősegíthetjük a gyógyulást.

Hogy jobban megérthessük, hogy működik a szaruhártya-szövet sérülés esetén, meg kell ismernünk annak különleges anatómiáját. A szaruhártya feladata, hogy védje a szem belső szerkezetét (illetve kb. kétharmad részben járuljon hozzá a szem teljes törőerejéhez). A szaruhártya 5 részből áll, ezek: az epithelium, Bowman-hártya, a szaruhártya-stróma (substantia propria), a Descemet-membrán és az endothelium. Minden rétegnek megvan a maga szerepe, és biztosítják a cornea védekezőképességét.

Az epithelium maga három anatómiailag különböző részből áll: a legkülső réteg, a felszíni epithelsejtek citoplazmatikus kitüremkedéseket tartalmaznak, melyek felszínét a könnyréteg simítja. Közvetlen az epithelsejtek felszíne alatt egy specializált szárnyas-sejt populáció található. Itt fut a Nervus ophthalmicus, az V. agyideg első ága, mely a corneát idegzi be. A szárnyas-sejtek körül és mögött húzódik az alap sejtréteg (bázissejt-réteg). A bázisrétegben képződnek a vándorsejtek, melyek a felszíni epithelsejteket helyettesítik azok kopása vagy sérülése esetén.

A második szaruhártya-réteg a Bowman-membrán, mely 8-16 mikron vastag. Ez egy bázismembrán, mely nem sejtekből áll, és az epitheliumot védi és erősíti. Benne kollagén rostok helyezkednek el, melyek csatornákat képeznek, így a szaruhártya-idegek keresztülfuthatnak a szöveten. Ennek a rétegnek rendszertelen szerkezete nyújt védelmet a behatoló sérülésekkel szemben.

A cornea legnagyobb részét a szaruhártya-stróma alkotja; a cornea teljes vastagságának kb. 90%-át teszi ki, közepe kb. 500µm vastag. A kollagén rostoknak (21-65 nanométer széles) szabályszerű elrendeződése (250 vékony lemez) és ugyanakkora átmérője és egymás közti távolsága van. Ezáltal a stróma áttetsző marad.

A strómarostok között található egy réteg glikózaminoglikán, mely 3:1 arányban keratánszulfátot és kondroitint tartalmaz. Ezek alatt fibrociták (a kollagén rostokat termelik), limfociták (felismerik az idegen testeket, melyek makrofágoktól származnak, és limfokinek felszabadulását okozzák), makrofágok (idegen anyagokat vesznek fel, és a fehérjéket a felszínükre juttatják), monociták (a véráramból a szövetbe vándorolnak, és ott makrofágokká alakulnak), neutrofil granulociták (felismerik az idegen anyagokat, felfalják a mikroorganizmusokat, és beindítják az immunvédekezést) és a szaruhártya-idegek találhatók. A stróma biztosítja a cornea formáját és stabilitását.

A Descemet-membrán az endothelsejtek bázismembránja. Szabályszerűen elrendezett kollagénrost-rétegekből áll, melyek egymás közti távolsága 100µm. A Descement-membrán 8-10µm vastag és 55%-os víztartalmú. Feladata az endothelum támasztása.

Az endothelum 4-500.000, 15-30µm átmérőjű sejtből áll, és 4µm vastag. Az endothelsejtek kivonják a fölösleges folyadékot a szövetből és elősegítik a szaruhártya normál hidratációjának fenntartását (78%-os víztartalom). Mivel az endothelumban nincs mitózis (indirekt sejtmagosztódás), képződhet szaruhártya-ödéma, szaruhártya-hólyag, illetve másféle komplikációk léphetnek fel, ha az endothelsejtek károsodnak. Az endothelum jelentős sérülése esetén a cornea áttetsző szövete tartósan károsodhat, mely krónikus szaruhártya-ödémához, fájdalmakhoz és látáscsökkenéshez vezet.

A cornea anatómiája szorosan összefügg funkciójával. Mivel a cornea külső befolyásra hajlamos, hatékony regenerációs rendszerrel rendelkezik. Így gyógyul meg a legtöbb felszíni sérülés 24-48 órán belül. Ha a Bowman-membrán vagy a stróma rácsos szerkezete nem sérül, rendszerint nincs hegképződés.

A szaruhártya-replikáció kórtana összetett. Egy sérülés során a károsodott epithelsejtek elvesztik citoplazmatikus kitüremkedésüket, a bázissejtek lelapulnak, és a szárnyas-sejtek az epithelsejtek mentén elvesztik erős sejtkötésüket és felszabadítják glikogénkészleteiket. Egy órán belül neutrofil granulociták telepszenek meg a könnyrétegben és az elülső sérülési területen. 15 órán belül epithelsejtek vehetők észre a sérülési területen. Feltételezzük, hogy a neutrofil granulociták növekvő száma a sejttörmelék eltávolítására szolgál, és gyorsítja a gyógyulást. Legkésőbb 24 órával a sérülést követően a legtöbb esetben a károk nagy részét kiküszöbölik, és majdnem minden neutrofil granulocita az érintett területről eláramlik. 6-14 napon belül az epithelium rendszerint visszanyeri normál vastagságát. A Bowman-membrán kapcsolódása hemidezmozómák által, mely az epithelium bázis sejtrétegét a bázismembránhoz rögzíti, azonban egy olyan folyamat, mely csak kb. 6 hét után fejeződik be.

Azon páciensek klinikai vizsgálata, akik szaruhártya-kopással, és olyan érzéssel jönnek a rendelésre, hogy valami van a szemükben, egy megfelelő anamnézissel kezdődik. A sérüléssel kapcsolatos időt, helyet és cselekvést mind orvosi, mind jogi szempontból jegyzőkönyvezni kell. A pontosság kedvéért, és orvosi-jogi okokból a látóképességet mérni kell, mielőtt a vizsgálat megkezdődik, vagy cseppeket adnak a betegnek. Ha blepharospasmusról van szó, mely olyan erőteljes, hogy lehetetlen a látásmérés, egy csepp érzéstelenítő helyileg alkalmazható. A látást közvetlen ezután kell vizsgálni. A szemvizsgálat logikai lefolyása az adnextől a funduszkópiáig tart. A szemhéjakat ki kell fordítani és az áthajlásokat alaposan meg kell vizsgálni, hogy kizárhassuk idegentest jelenlétét. Fluoreszcein-nal festést kell végezni (érzéstelenítő nélkül), hogy a szaruhártya-károsodást felismerhessük. A Seidel-tesztet (a sérülés színezése teszteli a kilépő csarnokvizet) el kell végezni, hogy a áthatoló sérülést észrevehessük. A szaruhártya-abrázió nagyságát, alakját, fekvését és mélységét egy részletes rajzzal vagy fotóval kell felvázolni. Ez segít a kontrollvizsgálatnál, hogy az epithelium gyógyulási folyamatát nyomon követhessék. Az elsőcsarnok-reakciót (iritisz-sejtek vagy pirosodás) is figyelembe kell venni, és le kell jegyezni. Következik a vizsgálat tág pupillával mindkét szemnél, hogy a szem hátsó részében a trauma hatását kizárják.

Különös figyelmet érdemel a szaruhártya-endothelum és irisz pupillája. Ha az endotheliumon rés van, endothelszövet látható az első csarnokban, sérülés figyelhető meg az íriszben vagy a pupilla összehúzódott, penetráló seb gyanúja áll fenn.

Röntgenfelvétel vagy computer-tomográf a legjobb eljárás, ha intraokuláris idegentest kizárható. Ha az idegentest fémből van vagy a vélt idegentest nem azonosítható, a MR-tomográfia nem javasolt, mert erős mágneses tere a fém idegentestet vonzza és mozgatja, ami komplikálhatja a sérülést. Szabályszerű, hogy az ultrahang-diagnosztikának a B-kép-módszere kerülendő, ha egy penetráló sérülés gyanúja áll fenn. Az ultrahang tapasztalatlan használói erőt fejthetnek ki a szemgolyóra, ami intraokuláris anyag kiömlését eredményezheti. Ezért nem javasolt tükör bevezetése sem.

Ha idegentest-darabkákat látunk, elengedhetetlen egy agresszív öblítés steril konyhasó-oldattal és egy kettős szemhéjfeltárás a Desmarre-kanállal. Ha felszíni idegentestet találunk a corneában, elegendő egy enyhe öblítés, vagy egy steril lándzsa, szaruhártya-kanál, idegentest-tű, hurok vagy Algar-kefe, amivel eltávolíthatjuk. Ha egy fém idegentest körül rozsda képződik, óvatosan kell eltávolítani. Egyes klinikusok előnyösnek tartják, ha az idegentest körüli rozsdagyűrűt már az első látogatás alkalmával eltávolítjuk, hogy a szaruhártya épségét ne veszélyeztessük. Ha a rozsdagyűrű a felszínen található, az Algar-kefével el lehet távolítani. A réslámpa-kontrollal történő idegentest-eltávolítás azzal kezdődik, hogy az idegentestet fókuszáljuk. Az eszközt, melyet az idegentest-eltávolításhoz használunk, a cornea előtti fénysugárba kell helyezni és fókuszálhatjuk azáltal, hogy óvatosan a cornea azon pontjához mozdítjuk vissza, ahová a mikroszkópot fókuszáltuk. Az idegentest eltávolítása a tangenciális szondával folytatódik, melynek segítségével leválasztjuk az idegentestet. Ha fellazítottuk, véglegesen eltávolíthatjuk.

Kezelés

Helyi gyógyszeres kezelés

Különböző módszerek szolgálnak a szaruhártya-abrázió helyi kezelésére. Ide tartoznak: nyomókötés, lágy terápiás kontaktlencsék, oldódó kollagén lencsék, antibiotikus cseppek és kenőcsök, helyi szteroid-mentes és szteroidos, pupillatágító cseppek, hipertóniás oldatok és kenőcsök. Ha a gyógyszeres kezelés nem elégséges, fontolóra kell venni sebészeti beavatkozásokat, mint az elülső strómafunkció és a felszíni fototerápiás keratektómia (PTK).

A helyi antibiotikumoknak van a szaruhártya-abrázió kezelésében a legfontosabb szerepük. Ahogy minden nyílt sebnél, itt is fennáll a veszélye, hogy fertőző organizmus jut be. Ez alól a cornea sem kivétel. Aminoglikozid cseppek vagy kenőcsök, melyek gentamicint, neomicint, tobramicint tartalmaznak, makrolid-készítmények, mint az erithromicin kenőcs, kombinált szemkenőcsök, mint a Polimixin-B-Bacitracin-Neomicin és Polimixin-B-Trimethoprim, mint fluorizált Quinologe, melyek széles spektrumú antibiotikumok, mind alkalmasak a megelőzésre. Az oldatokat napi 4x1 cseppben kell alkalmazni. A kenőcsöket elég napi 2X használni.

A nyomókötés alkalmazása a szaruhártya-abráziója esetén vitatott. A Corneal Abrasion Pressure Patch Group nem állapított meg különbséget a reepitalizáció arányában azon betegek között, akik használtak illetve nem használtak nyomókötést. Egy másik tanulmányban azonban Hirst azt bizonyítja, hogy ha a nyomókötést nem használó csoportnál midriatikumot alkalmaznak, annak jótékony hatása van. Hirst arra a következtetésre jutott, hogy ezek a betegek határozottan több fájdalmat éreztek volna, mint a nyomókötéses csoport, ha nem adnak nekik midriatikumot. Patel megállapította, hogy azon páciensek 85%-a, akiknek egy idegentest-eltávolítás után a szaruhártya-kopása nehezen gyógyult, azt mondta, nyomókötés nélkül jobban érzi magát. Arbour et Al egy randomizált tanulmányt folytatott 46 betegnél, akiknél szaruhártya-defektus alakult ki a kiújuló erózió következtében, és nem állapítottak meg jelentős különbséget a gyógyulási arányban, a gyulladás mértékében és a fájdalom csillapításában sem nyomókötést alkalmazó és nem alkalmazók között. A hagyományos felfogás szerint a nyomókötésnek komfortérzést és védelmet kell biztosítania, valamint a súrlódást csökkentenie, mert így a szemhéjak nem mozognak, és a gyógyulás gyorsabb lesz. A nyomókötés alkalmazásának eldöntése még mindig személyes döntés, mivel a szakirodalomban hol az egyik, hol a másik módszert részesítik előnyben.

Terápiás lágy- és kollagén lencséket, melyek feloldódnak, szintén alkalmazhatnak a szaruhártya-abrázió kezelése során. Megállapították, hogy a nagy kiterjedésű abrázió egy lágy kötöző lencse védelme alatt gyorsabban gyógyul. Vékony, közép- ill. magas víztartalmú (55-70%) lencséket előszeretettel alkalmazzák és antibiotikummal, ill. műkönnyel segíthetik elő a gyógyulást.

A kötöző lencsék használata kockázatos. Lehetséges komplikációk többek között az epitheliális szaruhártya-ödéma, stróma-ödéma, szemirritáció, bakteriális fertőzés, ulceráció (fekélyesedés), steril infiltráció és steril hypopyo. Ezen kockázatokat figyelembe kell venni. Mint mindig, egy kezelés akkor javasolt, ha több előnye van, mint amennyi kockázata.

Egyes klinikusok a nem szteroidos-antirheumatika alkalmazását részesítik előnyben, mint kisegítő kezelést a szaruhártya-abrázió kezelésében. Brahma et al megállapitotta, hogy egy 0,3%-os flurbiprofén csepp napi kétszeri alkalmazása jobban csökkentette a szaruhártya-abrázió okozta fájdalmakat, mint a síkosító anyag vagy a cikloplegikus anyag; Kaiser Pineca 100 betegnél vizsgálták az idegentest okozta szaruhártya-abráziót. Ennél a randomizált tanulmánynál a páciensek vagy 0,5%-os ketorolactromethanol cseppeket vagy placebo cseppeket kaptak. Mindkét csoportnak cikloplegikus Elythromycin vagy Bacitracinpolymixin-B-cseppeket irtak fel. Brahma et al arra a végkövetkeztetésre jutott, hogy azon betegek, akik a 0,5%-os ketorolactromethanol cseppeket kaptak, jobban érezték magukat és nem tapasztaltak mellékhatásokat (vagyis a gyógyulás gyorsabb volt). A helyileg alkalmazott nem szteroidos-antirheumatikus csepp kiváló kiegészítő kezelés lehet a szaruhártya-abrázió következtében kialakuló fájdalmak kezelésében.

Ha a fájdalmakra a helyileg alkalmazott készítmények nem elegendőek, fájdalomcsillapító tablettákat kell alkalmazni. A leggyakrabbal felírtak az Aspirin, Ebuprofen, Toradol és Tramadol. Ezeknek a nem szteroids-antirheumatikáknak az előnye, hogy fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatásúak is. Az olyan készítmények, mint Acetominophen ugyan hatásos fájdalomcsillapító, azonban nincs gyulladáscsökkentő hatásuk. A legritkább esetekben szükségesek az olyan narkotikumok, mint a codein-, oxycodon-, vagy hydrocodontartalmú szerek.

Cikloplegikus készítményeket azért kell felírni, hogy megfelelő paralízist és dilatációt garantálhassuk a csillótesteknél. Ha a szaruhártya megsérül, a szaruhártya-idegek stimulálódnak, melyek a chemotaktikus anyagok felszabadítására hatnak. Ezek az összeköttetések a véredények tágításához vezetnek, melyek nagy számú fehérvértestecskét és proteineket engednek az első kamrába. Ez a gyulladás okozza a csillós izmok összehúzódását és az uvealréteg tágulását. A nyomás, mely a gyulladt és érzékeny uvealt érinti, jelentős panaszokat idézhet elő. Cikloplegikus anyagok lazítják a csillósizmokat, és növelik a húzófeszültséget, amely a gyulladt uvealrétegre nehezedik, ezáltal a fájdalmak csökkennek. Gyengébb szaruhártya-abrázió esetén elég az 1%-os Cyclopentolat. Közepes mértékű abrázió esetén a 2 vagy 5%-os Homatropin illetve a 0,25%-os Scopolamin ajánlott. Erősebb fájdalmaknál és jellegzetes elsőkamra-reakció esetén az 1%-os Atropin a megfelelő gyógyszer.

2 illetve 5%-os nátriumklorid-cseppek 5%-os kenőcsökkel együtt alkalmazhatók a szaruhártya-epitelializáció alatt és után. A hipertónikus készítmények megvonják a corneától a vizet, és teoretikusan ellentétes erőket fejtenek ki, melyek az újonnan képzett szaruhártya-epithel és a Bowman- membrán közti összeköttetést támasztják. Ezáltal erősödik a határfelület és gyorsul a szaruhártya-epithelium és a Bowman membrán közti hemidezmozomák újraképződése. A kenőcsöt 3 hónapon keresztül lefekvés előtt alkalmazhatjuk, hogy a kiújuló szaruhártya-eróziót megakadályozzuk. A kenőcs síkosító anyagként is használ és elősegíti a látásjavulást a szaruhártya-ödéma csökevényesítése által.

Azokban az esetekben, mikor a felesleges epithelium az újranövekedést akadályozza, egy érzéstelenítővel átitatott vattapálca segítségével eltávolíthatjuk a laza szövetet.

Ha jelentős szivárványhártya-gyulladásról van szó vagy szubepiteliális infiltráció lép fel a gyógyulási szakaszban, szteroidokat, mint Fluorometholonalkoholt vagy acetátot, Rimexolonacetátot vagy Prednisolonacetátot alkalmazhatunk. Ugyanakkor figyelmesnek kell lennünk, mivel a szubepitheliális infiltráció a felette levő epithelium felszakadása előtt egy fertőzés vagy egy közelgő fekélyesség előjele lehet. Az ilyen sérüléseket úgy lehet kezelni, hogy veszélyeztetik látóképességünket, ezért azonnali antibiotikus Fluoroquinolon-cseppes kezelés javasolt, illetve a baktérium kitenyésztését kell fontolóra venni.

Sebészeti kezelés

A szaruhártya-abrázióval rendelkező páciensek hajlamosabbak a visszatérő szaruhártya-erózióra, ami a tömeges hemidezmozóma képzés következménye. Hemidezmozómahiány esetén az epithelium hámlani kezd, ami rendszerint a növekedésnél következik be. A szaruhártya-abrázióban nem, azonban szaruhártyadisztrófiában szenvedő betegek (mikrocisztikus Coogan-szaruhártya-disztrófia, map-dot-ujjnyom-disztrófia (térképszerű pontok, ujjlenyomatvonalak) Meesman-szaruhártyadisztrófia; Reis-Bückler-disztrófia; mézsejtszerű disztrófia; granulált disztrófia és rácsos disztrófia) éppúgy hajlamosabbak a visszatérő szaruhártya-erózióra. Ilyen esetekben hiperozmoterápia, síkosító anyag, kötözés és kötöző lencse ajánlott.

Ha ezen módszerek nem megfelelő gyógyulást eredményeznek, a felszíni fototerápiás karektómia (PTK) segíthet. A PTK-nál a cornea laza felszini rétegeit próbáljuk meg eltávolítani úgy, hogy a szaruhártya-felszínt egy excimer-lézerrel leszedjük. Ennél az eljárásnál olyan komplikációk léphetnek fel, mint extrém fájdalmak, perforációk és fertőzésveszély.

PTK beavatkozás esetén a cornea közepén egy kereszt alakú eltávolítási zónát létesítünk (2-6 mm). Ha a klinikus egy kisebb zónát próbál létesíteni (0,6-6 mm) a VISX 20/20 B és STAR-lézereknél megfelelő nyílásszélességet kell választani. Az eltávolítási zónának az eltávolítandó terület kb. 2/3-t kell magába foglalnia. Ha a méretet jól megválasztották, a klinikus a beavatkozást precízen végezheti, így a szaruhártya-szövet nem sérül.

Az elülső strómapunkció egy sebészeti alternatív módszer, amely bár elavult, de eredményesen alkalmazható elsődleges kezelésként, vagy ha a lézeres kezeléssel nem a megfelelő eredményt értük el. Ennél az eljárásnál a Bowman membran egy csapoló-tűvel ismételten csapoljuk, a beszúrás mérete pedig az elülső szaruhártya-stróma 1/3-át teszi ki. A punkció által célzott heg keletkezik, mely a felette levő felszíni epithelium Bowman-membránhoz való tapadását fokozza. Komplikációi többek között extrém fájdalom, fertőzés, erős hegedés és mellékes penetráció következtében kialakult látáscsökkenés lehetnek.

A tarsorráfia egy olyan kezelési módszer, melyet főként makacs szaruhártyadefekt esetén alkalmaznak. Ennél az eljárásnál a szemhéjakat ideiglenesen összevarrják, így ezek állandó nyugalmi helyzetben vannak, és hatékony gyógyulást eredményezhetnek. A varratokat gyakran nem is csomózzák, és csak ragtapasszal takarják, hogy állandó gyógyszeres kezelés céljából felhúzhassák és lazíthassák. Más esetekben csak egy résztarsorráfia segít. A tarsorráfia bár egy egyszerű, biztos és hatékony módszer, de optikailag nem szép és a pácienseknek külalaki problémákat okozhatnak.

Ha egyik módszer sem válik be, a szaruhártya-transzplantáció az utolsó lehetőség lemezes vagy penetráló keratoplasztika segítségével.