Gyakorlati tapasztalatok a különböző multifokális szemüveglencsék viselhetőségéről

'Sigmond István diplomamunkája

A világon az utóbbi évtizedekben, Magyarországon az utóbbi 9-10 évben megfigyelhető (egyre gyorsuló) fejlődés az optometriában  és az optikában a korábban nem, vagy csak kevésbé ismert korrekciós lehetőségeket is előtérbe hozta. Ide sorolhatóak a multifokális (progresszív) szemüveglencsék és a segítségükkel biztosítható korrekciók.

A környző világ technikai fejlődése a mind újabb és egyre tökéletesedő technológiák segítségével a presbyop korrekcióra szorulók részére egyre jobban használható megoldásokat kínálnak. Ezzel párhuzamosan az ember környezetének folyamatos (mesterséges) válltozása (szorosan kapcsolódva a technikai fejlődéshez) az életkörülmények és a különböző igényeket (látáskomfort-igényt) is az egyre tökéletesebb megoldások felé irányítják, ugyanis az egyre növekvő elvárásoknak csak a még több, még jobb megoldások kihasználásával tudunk megfelelni.

Témaválasztásomnak több oka is volt:

1990 óta egy multifokális szemüveglencsék kifejlesztésében és azóta megfigyelhető fejlődésben úttörő szerepet játszó cégnél dolgozom, ennek köszönhetően az egyes típusok fejlesztési kísérleteiről és a már elkészült típusok a világ különböző pontjain végzett klinikai vizsgálatainak eredményeiről megbízható forrásból tájékozódhatom. Személyesen konzultálhattam az e területen jelentős szerepet vállaló francia, amerikai, kanadai és német szemorvosokkal, optometristákkal, valamint a multifokális lencsék fejlesztésében résztvevő laboratóriumi szakamberekkel, akik számomra értékes tapasztalataikba bepillantást engedtek.

Mivel munkám jelentős részét teszi ki a magyarországi szakembereknek az ezen szemüveglencsék tökéletes megismerése céljából adott elméleti és gyakorlati segítség, így a gyakorlatban előforduló hibák, nehézségek és a mindennapinak egyáltalán nem mondható esetek nagy többségéről tudomást szerezhetek, sőt meggondolásukban részt kell hogy vegyek.

Az elmúlt nyolc év alatt tapasztalt esetek és az alkalmazható megoldások sokrétűsége, valamint a felkínált lehetőségeket kihasználva személyesen elvégzett kísérletek késztettek arra, hogy dolgozatom témáját e körből válasszam, remélve azt, hogy az e területen dolgozó szakembereknek olyan használható információkat és segítséget nyújthatok, ami tovább növelheti a jó korrekciójukat elégedetten használni tudó presbyopok körét

A PRESBYOPIA, KIALAKULÁSÁNAK OKAI, JAVÍTÁSRA ALKALMAS SZEMÜVEGKORREKCIÓK:

A presbyopia: egy általános jelenség

Minden ember életében bekövetkezik egy olyan időszak, amikir a szem különböző távolságokhoz meglévő alkalmazkodó képessége a kor előrehaladtával párhuzamosan csökkenni kezd. A presbyopia nem betegség, hanem egy természetes folyamat. Közelre tekintéskor csak akkor keletkezhet éles kép az emmetrópiás szem retináján, ha a szem törőereje fokozódik. A törőközegek közül egyedül a szemlencse képes alakváltozásra, rugalmasságánál fogva domborúbbá válik, fokozva ezzel a szem törőerejét. A lencse felfüggesztő szalagrendszere a corpus ciliare felszínéről ered és a lencse ekvatorán, illetve az előtt és mögött tapad a lencsetokon. A sugárizom nyugalmi állapotában a zonulák megfeszülnek és ezzel húzzák a lencsetokot , ezért a lencse laposabbá válik. A körkörös sugárizom összehúzódásakor a zonularostok ellazulnak és a lencse (elsősorban alülső felszíne) saját rugalmasságának köszönhetően domborúbbá válik. Ez az alkalmazkodás folyamata, mértéke attól függ, hogy a lencse mennyire rugalmas.

A lencse alakváltoztató képessége a születés után a legnagyobb. A lencsében a lencse ekvatorán lencserostokká alakukó fiatal sejtek a felszínen helyezkednek el. Az elöregedő rostok egyre mélyebbre kerülnek, összepréselődve elveszítik rugalmasságukat és kialakítják a ridegebb lencsemagot. A lencsemag a kor előrehaladtával folyamatosan egyre nagyobb lesz és a lencsevastagság is egyre nő. ennek a fiziológiás folyamatnak a következménye az alkalmazkodó képesség csökkenése, ami valójában már csecsemőkorban megkezdődik, de csak 40-45 éves kor után okoz panaszokat és válik nyílvánvalóvá.

Egy ép alkalmazkodó képességű szem.......

.....lát jól. Ez azt jelenti, hogy a presbyop kort elérve az illető egyén panasza az, hogy a közeli munkát az addig megszokott távolságból már nem tudja elvégezni. Ez különösen érezhető panaszt okoz, ha gyenge a megvilágítás. Távolra viszont továbbra is jól lát az illető, ha egyébként emmetrópiás, vagy ametrópiája jól korrigált. Az ilyen állapotban végzett bármilyen tevékenység, amely a kis távolság miatt a szem alkalmazkodását kívánná, panaszt okozhat, mert a nézett tárgyról a szembe érkező sugaraka nem a retinán egyesülnek, hanem annak síkja mögött és így a tárgy képe életlen lesz.

Ilyenkor a hiányzó alkalmazkodó képességet valamilyen optikai segédeszközzel kell pótólni:

Ezek az optikai segédeszközök ha szemüveglencseként kerülnek felhasználására, különböző típusuak lehetnek:

A MULTIFOKÁLIS SZEMÜVEGLENCSÉK FŐ FEJLŐDÉSI IRÁNYVONALAI

A multifokális (progresszív) szemüveglencsék

Olyan szemüveglencsék, amelyek látható felületi törés- vagy választóvonalak nélkül biztosítanak jó látást távolra, közelre és a köztes távolságok mindegyikére, annak köszönhetően, hogy egyes részeiken minden pontjukban más-más dioptriaérték mérhető. A változó dioptriaértéknek a lehető legjobban kell alkalmazkodniuk a korrekciót viselő egyén fiziológiai igényeihez.

A multifokális szemüveglencsék elméleti alapjait már a múlt század végén lefektették, de a gyakorlati megvalósulásra 1959-ig kellett várni. Ekkor született meg az első olyan multifokális szemüveglencse, amely az esetek döntő többségében jó korrekciót biztosított és nagy biztonsággal, nagy szériaszámmal jól reprodukálható volt.

Természetesen a multifokális szemüveglencsék felődése ezzel nem állt meg, ugyanis a technika fejlődése egyre újabb és jobb minőségű szemüveglencsék kifejlesztését tette lehetővé. Az egyes típusok továbbfejlesztésének az alapját minden esetben a világ különböző részein nagy számban elvégzett klinikai vizsgálatok eredményei adták. A tapasztalatok egyértelműen azt bizonyították, hogy elengethetetlen fontosságú:

annak érdekében, hogy a két szem retináján a két lencse különböző pontjain való átnézés esetén is tökéletes, egymásnak megfelelő, fúzióba hozható képek keletkezzenek.

A lencsék tervezésénél és megvalósításánál a fent említett igények kielégítésének érdekében több elvárással szemben kellett (és kell ma is) megpróbálni megfelelni:

Túlzás lenne azt állítani, hogy a fejlődés folyamán sikerült olyan multifokális szemüveglencsét előállítani, amelyik minden vele szemben támasztott követelménynek megfelelt volna (értendő ez a ma forgalomban lévő típusokra is) de nem hanyagolható figyelmen kívül, hogy az ezen lencsék fejlődése egyre tökéletesebb korrekciót biztosít a szemüvegviselőnek, ha a korrekció erősségének megállapításánál és a típus kiválasztásánál figyelembe vesszük:

A multifokális szemüveglencsék eleinte úgy készültek, hogy a konvex (progresszív) felületük metszete felülről lefelé haladva csökkenő sugarú körök egymásba építésének volt felfogható.

Ez a felületkialakítás egy idő után határt szabott a már korábban említett kritériumok némelyikének történő megfelelhetőségének. Így ezen változtatva a fejlődés egy újabb állomása az aszférikus felületkialakítás lett, aminek a lényege, hogy a lencse konvex (progresszív) felületének metszete felülről lefelé haladva először ellipszisként, körként, majd parabolaként végül hiperbolaként jellemzhető görbék egymásba építéseként fogható fel:

A felületkialakításnak ezt a megoldását a jó látáskomfortot nyújtó multifokális szemüveglencsék több típusánál a mai napig megtalálhatjuk. A lencsék felületkialakítását egy másik nézőpontból vizsgálva már az 1970-es évek második felében világossá vált, hogy ugyanazt a progresszív felülettípust alkalmazva az alcsony, a közepes és a magas addiciókhoz is, soha nem kaphatunk tökéletes megoldást.

Ennek az az oka, hogy egy bizonyos geometriájú felület nem felelhet meg például a zónák szélességével szemben támasztott követelményeknek 1.0 Dptr és2.75Dptr addiciók esetén is. Ezért a fejlesztés iránya ezután az egyes felületi geometriák és a különböző erősségű addíciók megfelelő összepárosítása lett. Ennek egyik sikeres lépéseként megalkották az ú.n. "Lágy" (Soft Design) és "Kemény" (Hard Design) felületeket:

A Hard  Design  felületkialakítás előnyösen használható magasabb addíciók esetén, mert széli torzítási zónái a távoli korrekciós zóna legalját érik csak el, míg a Soft Design felületkialakítás az alacsony addíciók esetén biztosít jobb látáskomfortot, ugyanis széli torzítás zónái nagyobb mértékben benyúlnak a távoli korrekciós zónába

Ezt követte az a megoldás, amikor már 4-5 különböző geometriájú felülettípust alkalmazhattak a teljes addíciós-skála lefedésére.

Ennek a fejlődési iránynak a mai napig az egyik legjobb látáskomfortot nyújtó megoldása az ú.n Multi Design felületkialakítás, amikor minden egyes addíciós értékhez azt a felülettípust választják, amelyik az adott erősség estében a legkisebb perifériális torzító zónát és a legszélesebb tisztánlátást biztosító részt teszi lehetővé.

Ezt a felületkialakítást a mai napig használják a jó minőségű multifokális szemüveglencsék több típusának gyártásánál, ugyanis ezzel a megoldással biztosítható, hogy az addíciós értékek növekedésével a lencsék csatornaszélessége ne szűküljön le, rontva így a szemüvegviselő komfortérzetét. Ezen szemüveglencsék felületkialakításakor használt geometriák fejlesztése, változtatása ezzel nem zárult le, ezek a kutatások természetesen folyamatosak és egyre gyorsabb ütemben jutnak a korrekcióra szorulók egy-egy újabb és jobb látáskomfortot biztosító megoldáshoz. Ez a multifokális lencsék fejlesztésében komolyan részt vállaló cégek és kutatási központok között meglévő és egyre élesedő versenyhelyzetnek köszönhető, és mivel e versenyhelyzet alapja egy természetes emberi igény-A JÓ LÁTÁS- így az eredmények valóban a presbyop korrekcióra szorulók életminőségének javítására használhatóak fel és ez az ő szempontjukból nem elhanyagolható!

VISLHETŐK-E A MULTIFOKÁLIS SZEMÜVEGLENCSÉK?

Tapasztalataim szerint ma még Magyarországon a szemészettel, optometriával és optikával foglalkozó szakemberek körében a multifokális lencsék megítélése nagyon széles határok között mozog (nincs ez másként a téma szempontjából hasonlóan a kezdeti stádiumon épp hogy túljutott más országokban sem). Ez főleg annak tudható be, hogy a világ azon részein, ahol már a kezdetek óta hozzáférhettek ezen megoldásokhoz mind szakemberek, mind a páciensek, a fejlődést saját magukon tapasztalhatták:

Mindezek mellett nem elhanyagolható az a tény, hogy a szemüvegviselőknek és a korrigálást végző szakembereknek egyaránt elég ideje volt ahhoz, hogy a fejlődés egyes szintjeit jelentő lehetőségeket megismerhesse, használatának előnyeit és korlátjait megtapasztalja és egy idő után a rendelkezésre álló információk alapján a különböző életformával és szükségletekkel rendelkező páciensek számára az adott helyzetben a lehető legjobb megoldást nyújtsa, amelynek elengedhetetlenül alkalmazkodnia kell:

Mindezzel szemben Magyarországon a szakemberek ezeket a korrekciós lehetőségeket csak az elmúlt 9-10 évben kezdhették  megismerni. A helyzet sajátosságának köszönhetően e termékek előbb eljutottak hozzánk, mint a használatukhoz és bitonságos ajánlásukhoz szükséges információk. Bonyodalmakat okozott (és okoz időnként még ma is) az is, hogy sokféle multifokális szemüveglencse közül kell a szakembernek és a páciensnek választani anélkül, hogy tökéletesen tisztába lenne azzal, hogy az adott típus a fejlődés melyik szakaszát képviseli és így mik azok az előnyök és hátrányok, amelyeket az ajánlásnál és a használat első időszakában egyáltalán nem hagyhatunk figyelmen kívül.

További problémák sokaságát okozta (és okozza) az, hogy ezen lencsék árai jelentősen meghaladták a magyarországi átlag szemüveglencsék árait (mára ezek a nagy különbségek rendeződni látszanak, de a folyamat még hosszú lesz), így sok esetben a választásnál kizárólag az ár dominál (egyéb más információk hiánya miatt) és a páciens egy viszonylag olcsóbb (de még mindíg "drága") megoldást választ. Nem kapja meg egyúttal azokat a szükséges információkat, amelyek a lencse használhatóságának határait és lehetőségeit világosan jelzik. Ezen okok is hozzájárultak ahhoz, hogy nagyon sok esetben a multifokális lencsék használatával kapcsolatban mind a páciensek, mind a szemész szakorvosok, mind a látszerészek egy része nagyon rossz tapasztalatokat volt kénytelen elkönyvelni. Ezek a negatív élmények egyértelműen a szemüvegviselőt érintik a legérzékenyebben, hiszen az ő szempontjéból nézve "rossz szemüveget" kap, amit nem tud megfelelően használni.

A fent említett okokat elsősorban a szakember szűrheti ki és kell, hogy kiszűrje, ugyanis már az ajánlás során eldőlhet, hogy az illető páciens a szemüvegével jól fog-e látni. Tapasztalataim szerint a multifokális szemüveglencsékkel kapcsolatos negatív vélemények nagyobb részének oka az információk, az ismeretek, a tapasztalatok hiányára vezethető vissza. Az ezen a területen elvárható biztonságosan végzett tevékenységhez szükséges információkhoz mind a szakorvosok, mind az optikával foglalkozók ma már maradéktalanul hozzájuthatnak, főleg a jó minőségű, saját fejlesztésű multifokális lencséjüket forgalmazó cégek segítségével.

Természetesen egy multifokális szemüveglencsével készült szemüveg viselhetőségét nem csak a fent említett körülmények befolyásolják. Ezeken kívül jelentős számban merülhetnek fel olyan okok, amelyek a páciens látásminőségét jelentősen befolyásolhatják akár pozitív, akár negatív irányba.

Ha probléma merül fel ezen szemüveglencsék viselésekor, nem elég egyetlen okot megtalálnunk (vagy megtaláltnak vélnünk), mert ezen helyzetekben minden esetben olyan komplex problémával állunk szemben, amelynek összetevői a szemészet, az optika és a pszihológia különböző területein lelhetőek fel. Ezzel természetesen nem azt kívánom mondani, hogy a páciens és a multifokális szemüvegkorrekciója együtt (bizonyos esetekben) egy szinte megoldhatatlan problémát jelenthet számunkra. A gyakorlat ennél jóval egyszerűbb, de hangsúlyozandó, hogy a multifokális lencsékkel való foglalkozáshoz elengedhetetlenül szükségesek az imént említett területek (legalább) alapismeretei ahhoz, hogy a páciensünket a lehető legjobban megismerve a számára legmegfelelőbb megoldást ajánljuk és tegyük ezt megfelelően nyugodt magabiztossággal azért, hogy a páciens részéről a szükséges bizalmat és a jó korrekció viseléséhez elengedhetetlenül fontos együttműködési készséget elnyerjük..

Mindezek alapján a fejezet elején feltett kérdésekre tehát a válaszom egyértelműen igen, a multifokális szemüveglencsék (a világon több millió elégedett páciens visszajelzései alapján) jól viselhetőek.

Az eddig leírtakat és a következőkben tárgyalni kívánt problémákat, azok lehetséges megoldásait a munkámban az elmúlt nyolc év tapasztalataira alapozom, amelyek során több száz magyarországi problémás eset megoldásánál személyesen is résztvehettem, valamint arra, hogy ismereteim jelentős részét nagy tapasztalatú szemorvosok, optometristák és látszerészek segítségével gyarapíthattam.

VISELHETŐSÉGI SZEMPONTOKBÓL "ROSSZ" MULTIFOKÁLIS SZEMÜVEGKORREKCIÓKKAL SZERZETT TAPASZTALATOK:

1. Kiderül-e minden esetben, hogy egy multifokális szemüveg valamilyen ok miatt nem tökéletes?

Sajnos az esetek néhány százalékában nem derül fény arra, hogy a korrekcióként kapott szemüveg a páciensnek problémát okoz. Lehetséges okok:

2. A folyamatos kapcsolattartás fontossága a pácienssel

A korábban említett három különböző szituáció mindegyikében jeleztem a páciens esetleges máshová fordulását vagy visszatérését az adott korekciót elkészítő üzletbe, rendelőbe. A hosszútávon elégedett multifokális lencseviselők érdekében nagyon fontos, hogy a refrakciót megállapító és a szemüveget elkészítő szakembernek folyamatos információja legyen a páciens viselési tapasztalatairól és ezekről feljegyzést is vezessen. Ez azért elengedhetetlen, mert így korrigálhatóak a páciens által jelzett hibák, és a feljegyzéseink segítségével gyűjtött (és később felhasznált) tapasztalatok a tevékenységünk során olyan értékes segítséget nyújtanak, amelyek garanciát jelenthetnek az elégedett pacientúra kialakításához.

Mindehhez csak a páciens együttműködését elnyerve juthatunk, aminek a kialakítása a mi feladatunk, természetesen megértetve vele, hogy a kapcsolattartás elsősorban az ő látásának tökéletes javítását szolgálja.

3. Amennyiben kiderül, hogy a multifokális szemüveg viselési szempontból problémát okoz...

Ez természetesen azt jelenti, hogy a szemüvegviselő jelzi problémáit és azokra megoldást vár. Ebben az esetben állunk szemben a korábban említett komplex problémával, amikor a kész szemüveget és viselőjét a probléma megoldása érdekében egységes egésznek kell tekintenünk. Ilyenkor a szemüveg viselője a szubjektíven megélt problémáit mondja el. Ahhoz, hogy ilyenkor ne értsük félre egymást, a különböző lehetséges problémák okaira érdemes egyértelműen rákérdezni.

4. Viselhetőség szempontjából fellépő problémák főbb okai, az azokhoz kapcsolódó panaszok és azok megoldási lehetőségei:

Függően attól hogy a lencse középpontja a távolra tekintő pupilla középpontjához képest hibásan hova került, a panaszok a következők lehetnek:

 

a. A PD megtartott, de a lencse távoli zónájának optikai középpontja (egyben illesztési középpontja) a pupilla középpontjához képest lefelé mozdul el; a páciens a szemvizsgálat során a számára szükséges korrekciót kapta:

- Távolra nézéskor panasz nincs, ugyanis a távoli rész torzításmentes

- Közelre nézéskor kifejezett probléma, amit a páciens egy a kényelmetlenségig megemelt fejtartással kénytelen kompenzálni

- A köztes távolságokra történő nézéskor sincs tökéletes komfortérzés.

Így a természeteshez a lencse segítségével legközelebb lévő fej- és testtartás mellett az illető azért nem lát jól főleg közelre, mert nem az egyes távolságoknak megfelelő lencserészeken néz át. Lehetséges megoldások:

- Ha az eltérés jelentős, mindenképpen az adott szemüveglencse cseréje ajánlott

- Ha az eltérés mértéke kicsi, elképzelhető, hogy a szemüvegkeret állításával a probléma kijavítható

 

b. A PD megtartott, a lencse távoli zónájának optikai középpontja a pupilla középpontjához képest felfelé mozdul el, a páciens a szemvizsgálat során a szükséges jó korrekciót kapta:

- Távolra nézéskor probléma jelentkezik, amit a páciens a természeteshez jóval döntöttebb fejtartással korrigál úgy, hogy a szemüveg legfelső részén néz távolra.

- Köztes távolságokra tekintéskor probléma jelentkezik, ugyanis ez a zóna is feljebb kerül.

- Közelre nézéskor nem feltétlenül jelentkezik probléma, de ez a használt multifokális szemüveglencse típusától függ, ugyanis egyes típusoknál az addíció növekedése a közeli korrekciós zóna optikai középpontját elérve azon túl tovább változik, más típusoknál nem. Mindenesetre a közelre történő tekintéskor sincs igazán jó komfortérzés.

Lehetséges megoldás:

- amennyiben a szemüvegkeret állításával a probléma nem javítható, a szemüveglencse cseréje.

 

c. A lencse távoli zónájának optikai középpontja a megfelelő "magasságba" (a távolra néző pupilla középpontja elé) került, a páciens a szemvizsgálat során a szükséges jó korrekciót kapta, de a PD beállítása helytelenül történt (nagyobb, vagy kisebb a szükségesnél):

(Megjegyzem, e két hibalehetőség egymásnak ellentétele, de a páciensnek okozott diszkomfort és a problémamegoldás szempontjából azonos pontban tárgyalhatók.)

- Távolra nézéskor nem minden esetben jelentkezik probléma, feltételezve, hogy olyan jó minőségű multifokális szemüveglencse került kiválasztásra, amelynek távoli zónája teljesen torzításmentes. Amennyiben az adott típus akár csekély mértékben is , de rendelkezik a távoli távoli zónában torzítással a széleken, már a távolra tekintésnél is jelentkezhetnek kisebb problémák.

- Köztes távolságra tekintéskor egyértelmű probléma jelentkezik, amit a szemüvegviselők különbözőképpen érzékelnek, de minden esetben a "csatorna beszűkülését" tapasztalják, amire egyértelmű, irányított kérdéseket kell feltennünk.

- Közelre tekintéskor szintén egyértelmű a probléma, amely jelentkezhet a teljes kép torzulásaként, de jelentkezhet a nézett tárgy (pl. egy A4-es méretű lap) széleinél tapasztalható, zavaró torzításként is.

Megoldás: csak a szemüveglencsék cseréje segíthet a probléma teljes kiküszöbölésében.

 

d. Az elkészítés során az egyik vagy mindkét szemüveglencse vízszintes technikai tengelye elfordul:

- távolra tekintéskor jelentkezhet probléma, de nem feltétlenül jellemző

- köztes és közeli távolságokra tekintéskor egyik vagy mindkét oldalon részleges torzulásról, vagy kép "hullámzásról" számol be a páciens.

Megoldás: ha az elfordulás mértéke olyan nagy, hogy a szemüveg deformációja nélkül nem orvosolható a probléma, mindenképpen a lencse (vagy lencsék) cseréje.

Szükséges kihangsúlyoznom, hogy a fent említett problémák különböző szemüvegviselők esetén soha nem jelentkeznek egyformán, ugyanis ezekben az esetekben egyáltalán nem elhanyagolható szerepet játszik a tévedések egyértelműen (pl. miliméterben) mérhető nagysága és a páciens szubjektív érzékenysége, amely nagyban függ személyiségétől, aktuális idegállapotától, motivációitól. Tapasztalataim szerint ennek is köszönhető, hogy esetenként egy páciens 0.5 mm-es eltérést sem tud tolerálni, de találkoztam olyan esettel is (53 éves férfi,

OD: -4.25 sph +0.75 cyl 135°   add:2.00

OG: -3.75 sph                            add:2.00)

amikor a páciens 6.5 mm-es PD eltérés esetén is tökéletesnek érezte a szemüvegét.

a. A lencse méretre a szükségesnél kisebb. Ebben az esetben a lencse nem helyezhető el stabilan a keretbe és így természetesen az egyes lencserészek nem a megfelelő helyre kerülnek, ami a korábban említett problémák bármelyikét előidézhetik.

b. A lencse mérete a szükségesnél nagyobb. Amennyiben a szemüveglencse valamilyen műanyag alapanyagból, a szemüvegkeret pedig fémből készült, a lencse a keretbehelyezés után "feszültséges" lesz, ami oly mértékben torzítóvá teheti a lencsét annak görbületeit megváltoztatva, hogy a szemüveg viselőjének jelentős gondot okoz : a lencse teljes felületén vagy egyes részein átnézve a kép torz lesz. Megoldás:

- ha a lencse mérete túl kicsi, akkor annak cseréje ajánlott

- ha a lencse mérete túl nagy, utólagos méretkorrekciót meg lehet próbálni, de nagy a veszélye annak, hogy ekkor az eredeti jelöléshez képest a középpontok máshova kerülnek. Amennyiben ez bekövetkezik, csak a lencse (vagy lencsék) cseréje jelenthet megoldást.

A nem megfelelő (a multifokális szemüveglencse viselése szempontjából, valamint az adott arc- és fejformához optimális) szemüvegkeret került kiválasztásra. Amennyiben a páciens multifokális szemüveglencsék viselése mellett dönt, a szemüvegkeret kiválasztása szigorú szabályok szerint kell hogy történjen és a szakember csak azokat a kereteket ajánlja a páciensnek, amelyek az ilyen szituáció támasztotta követelményeknek tökéletesen megfelenek. (Ez természetesen nem minden esetben könnyű feladat, különösen akkor, ha a páciens elképzelése szerinti szemüvegkeret nem felel meg a fent említett követelményeknek.

- Semmiképpen nem ajánlott a túl széles (akár az arc szélességét meghaladó) szemüvegkeret. Ilyen esetben ugyanis a multifokális szemüveglencse széli torzítási zónáiból túl nagy rész kerülhet a keretbe és hiába választott viszonyleg nagy keretet a páciens, a szemüveg a széleken nem fogja tudni használni (sőt nagy zavaró széli torzításokkal kell "megbarátkoznia").

- Hasonlóan nam ajánlott a túl mély szemüvegkeret sem, mert az előbb említett problémák megjelenésén túl ebben az esetben az a veszély is fennáll, hogy a keret alsó részéhez a páciens arca folyamatosan, vagy arcmimikától függően időnként hozzáér, ami jelentősen zavarja a kényelmes szemüvegviselést.

- Veszélyt jelenthet a szemüvegviselő látáskomfortjára a túlságosan keskeny szemüvegkeret is. A keretnek ugyanis ahhoz hogy a multifokális szemüveglencse előnyeit  a viselő élvezni tudja, egy minimális mélységgel rendelkeznie kell. A szabály szerint az iris alsó része és a szemüvegkeret alsó része közöt minimálisan 22-23 mm-es távolság az, ami a szemüveg optimális használatát biztosítja viselője számára.

- A kiválasztott szemüvegkeretnek rendelkeznie kell  a középrész dőlésének (Imre-féle döntés) állítási lehetőségével, amit a megfelelő látáskomfort elérése érdekében pontosan be kell állítani.

- A keretnek biztosítani kell továbbá az ideális Lencse-Cornea távolság beállítási lehetőségét is, mert ha ez a távolság túlságosan eltér az ideálistól, a páciens látótere jelentősen leszűkül:

L-C távolság mm-ben:

12-14

16

18

20

22

24

26

28

30

Biztosított látótérnagyság %-ban

100

90

80

74

68

63

59

55

51

Így a szemüvegkeretek multifokális lencsék viseléséhez történő kiválasztása során az alábbi irányelveknek kell mérvadónak lenniük:

A szemüvegkeret formája és nagysága a lehető legjobban legyen összhangban a páciens arc- és fejformájával, orbitájának formájával és méreteivel, illetve az adott kereten a szükséges dőlési szög beállítható legyen, a választott kerettel optimális LC-távolság biztosítható legyen.

Különböző emberek különböző  (esetenként a hétköznapitól teljesen eltérő) körülmények között dolgoznak, élnek. Nem mindegy, hogy valaki a látóterének mely részét használja nagyobb mértékben és ott milyen távolságokra kell huzamosabb ideig tökéletesen látnia. A különböző munkahelyek különböző vizuális beállítódást követelnek meg az ott dolgozóktól és mivel munkájukat tökéletesen kell hogy végezzék, az alkalmazkodásnak tökéletesnek, de főleg kényelmesnek kell lennie (pl. egyáltalán nem hagyható figyelmen kívül, hogy egy számítógépes munkahelyen a monitor a látótér alsó, középső vagy felső részében és ott milyen távolságra található).

Jelentős károkat okozhatunk a szemüveg viselőjének, ha nem vagyunk tisztában ezen életkörülményeivel: pl. egy autószerekőnek (aki munkája jelentős részét töltheti a felemelt gépkocsi alatt folyamatosan felfelé tekintve) felírunk és elkészítünk egy hétköznapi viseletre ajánlott általános multifokális lencsét, mert azt munkájához nem minden esetben fogja tudni használni.

Ezen problémák kiküszöbölése érdekében már a vizsgálat során érdemes, de legkésőbb a vizsgálatot követő ajánláskor kötelező a pácienst megfelelő módon kikérdezve megtudnunk azt, hogy ő a szemüvegét milyen körülmények között fogja (és kívánja) viselni, hogy van berendezve a munkahelye, otthona (nagyon fontos lehet egy háziasszony esetében a konyha elrendezése). Így a kapott válaszokból és a páciens igényeiből következtetve ki kell választanunk a multifokális szemüveglencsék azon csoportját, amiből ajánlhatunk neki. Ehhez természetesen elengedhetetlen előfeltétel az, hogy a környezetünkben (Magyarországon) beszerezhető multifokális szemüveglencséket ismerjük és tisztában legyünk azok használatára és ajánlására vonatkozó tudnivalókkal, ismerjük az egyes típusok használatának lehetőségeit, előnyeit, korlátait és azt, hogy melyik típust melyen helyzetekben milyen korrekciós értékekhez ajánlhatjuk.

Megkönnyítheti továbbá az ajánlást az, ha a páciensünknek nem csak szóban mondjuk el a multifokális szemüveglencsék előnyeit és használatának lehetőségeit, hanem különböző segédanyagokkal lehetővé tesszük számára a jobb megismerést , esetleg próbát. Ez természetesen megalapozott igényként lép fel nap mint nap a viselő részéről, hiszen aki mégnem viselt ilyen korrekciót, az joggal szeretne többet tudni róla, mielőtt dönt, különösen amikor a fizetendő ár kerül szóba. Ma már a különböző tájékoztató anyagok mellett rendelkezésünkre állnak olyan bemutatást nagyban megkönnyítő segédeszközök is, amelyek segítségével a szemüvegviselő felpróbálhatja és különbséget tehet azonos dioptriájú egyfókuszú, bifokális és multifokális szemüveglencsék között. Ezen próba alkalmával azegyes típusok közötti különbségeket a páciens a szakember irányításával néhány perc alatt önmaga tapasztalhatja és ez nagyban segíthete döntésében.

Ma Magyarországon a panaszok 90%-át (Európa e szempontból fejlettebbnek tekinthető részein 50%-át) a rosszul felírt korrekciós értékek és a nem megfelelő kiválasztás okozza. A fent leírtakat és a gyakorlati tapasztalatokat figyelembe véve véleményem az, hogy ha a korrekció megállapításánál, az ajánlás és a kiválasztás során teljes mértékben figyelembe vesszük a páciens már említett körülményeit és igényeit, továbbá számára elfogadható módon be is tudjuk mutatni az előnyöket és a használati lehetőségeket, biztosak lehetünk abban, hogy a páciensünk elégedetten viselheti majd multifokális szemüvegkorrekcióját.

HOGYAN GYŐZŐDHETÜNK MEG A LEGEREDMÉNYESEBBEN AZ EGYES MULTIFOKÁLIS SZEMÜVEGLENCSÉK VISELHETŐSÉGÉRŐL A GYAKORLATBAN?

Az eddig tárgyaltakból kitűnik, hogy a multifokális szemüveglencsékajánlása, elkészítése, a hozzá kapcsolódó vizsgálatok hibátlan elvégzése, a páciens bizalmának elnyerése és megtartása felelőségteljes, komplex feladat.

A pozitív végeredmény szempontjából oly fontos megelőző részfolyamatoknak csak egy részét végezheti el szemész szakorvos és az optometrista. A folyamatnak nagyon jelentős része a végül kiválasztásra kerülő multifokális szemüveglencse típusa, amelynek valóban jó minőségűnek kell lennie és a mai lehetőségeket figyelembe véve a legjobb látáskomfortot kell biztosítania.

Mi alapján válasszuk ki az ajánlható multifokális szemüveglencséket?

Az ezzel foglalkozó szakemberek egy idő után természetesen értékes tapasztalataikra támaszkodva választják ki az általuk elfogathatónak tartott lencsék csoportjait, addig viszont az egyes kutatást és gyártást komolyan végző cégek által adott információkra kell támaszkodniuk. (Nem az egyes gyártók reklámjaikra gondolok, hanem az általuk elvégzett leboratóriumi vagy klinikai szakemberek segítségével lebonyolított vizsgálatokra és az ebből származó tapasztalatokra) A vizsgálatok nagyon különbözőek lehetnek függően attól, hogy a lencsékkel kapcsolatban mit is szeretnénk megtudni. A laboratóriumi vizsgálatok a progresszív szemüveglencsék technikai paramétereinek pontosabb megismerését célozzák.

Ilyenek lehetnek:

Az ilyen és ehez hasonló vizsgálatok a kutatások eredményeinek folyamatos javításához elengedhetetlenek, de tapasztalatom szerint a páciensekkel a hétköznapokban közvetlenül foglalkozó szakembernek nem túl sokat mondanak (illetve csak egy részük sz, ami igazán jól használható gyakorlati információ).

A hétköznapokban számunkra az kell, hogy fontos legyen, hogy melyik lencsét udják a páciensek  a legkevesebb gond nélkül viselni, melyiket tudják a leggyorsabban és legeredményesebben megtanulni használni, egyszóval: melyek a legjobban viselhető multifokális szemüveglencsék?! Természetesen ezen kérdések megválaszolását is meg kell hogy előzzék vizsgálatok. Ezek a vizsgálatok azok, amelyek elvégzésében a világ számos pontján klinikák,kórházak szemész szakorvosai és nagy tapasztalatokkal rendelkező optometristák segítenek.

E vizsgálatok lényege, hogy a presbyop korban lévő páciensek általuk még nem ismert, több különböző típusú multifokális szemüveglencse viselési tapasztalatairól számolnak be. A vizsgálatokhoz szemész szakorvosok felügyelik és a viselők által jelzett rapasztalatok szigorú szabályok szerint osztályozzák. Igaz, ezek a vizsgálatok szubjektív alapúak, de összehasonlító voltuknak köszönhetően mégis ezek mutatják meg a viselő szemszögéből azt, hogy melyek a nagy biztonsággal ajánlható multifokális szemüveglencsék.

Az alábbiakban két ilyen vizsgálat folyamatát és eredményeit szeretném bemutatni. Az elsőt 1994-ben a birminghami Aston University Vision Sciences Department-jének professzora, Dr Collin Fowler végzett, a másodikat az ilyen vizsgálatokat rendszeresen végző szakemberektől kért tanácsok és útmutatások alapján én magam végeztem el.

1. Klinikai összehasonlító vizsgálat két különböző típusú multifokális szemüveglencse ("A" és "B" lencse) esetén 50 páciens részvételével.

Módszer:

A résztvevők a Vision Sciences Department adatbázisából lettek véletlenszerűen kiválasztva a következő kritériumok alapján:

A résztvevők egy része már a klinika által korábban felírt bifokális szemüveglencséket, egy másik része szintén az intézet által korábban felírtmultifokális (természetesen valamilyen más típust) szemüveglencséket viselte. A résztvevők természetesen önként dönthették el, hogy részt kívánnak-e venni a vizsgálatokon és a próbaviseléseken. A próbák során viselt szemüvegeket a vizsgálat végeztével megtarthatták. Először a résztvevők egy átfogó vizsgálaton estek át, ami magába foglalt egy teljes szemvizsgálatot és korrekció megállapítást. A szemüvegkereteket egy meghatározott kínálatból választották ki. Mindenki két egyforma keretet és két pár különböző típusú ("A" és "B"), de azonos dioptriájú multifokális szemüveglencsét kapott, amit szigorú ellenőrzések mellett készítettek el.

Az  50 páciens 50 és 75 év közötti életkorú volt. Korrekciójuk (távolra) +5.25 dptr. és -7.50 dptr. között mozgott. 30%-uk szférikus, 70%-uk tórikus korekciót viselt. Az addíciós értékek 1.50 és 3.00 dptr közöttiek voltak.

A szemüvegek elkészülése után a páciensek két hétig viselték az elsőt. Ezután egy ellenörző vizsgálat következett, amikor a látás minőségét vizsgálták az adott szemüveggel. Ehhz fő "nézési pontokat" határoztak meg a távoli, a köztes, és a közeli zónában egyaránt és arra kérdeztek rá, hogy ezen irányokba tekintve milyen a kép minősége.

Eután a következő kérdőívet töltették ki a résztvevők:

1. Milyen gyorsan tudta megtanulni viselni a szemüveget?  ...percre, .....órára, ....napra volt szükségem, hogy mindenhová tudjam használni.
2. Milyennek találja a látás minőségét távolra?  a) nagyon jó  b)jó   c)elfogadható  d)rossz  e)nagyon rossz
3. Milyennek  találja a látás minőségét a köztes távolságokra? a) nagyon jó   b)jó  c)elfogadható  d)rossz  e)nagyon rossz
4. Milyennek találja a látás minőségét közelre? a) nagyon jó  b)jó   c)elfogadható  d)rossz  e)nagyon rossz
5. Milyen a látás minősége a széleken, összehasonlítva a középső résszel? a) nagyon jó  b)jó  c)elfogadható  d)rossz  e)nagyon rossz
6. Milyennek találja az általános érzést szemüveggel? a) nagyon jó  b)jó   c)elfogadható  d)rossz  e)nagyon rossz
7. Jobbnak találja ezt a szemüveget, mint azt, amelyiket a próba előtt viselt?   Igen/Nem
8. Ha most vásárolna új szemüveget, választaná ezeket a lencséket? Igen/Nem
9. Napközben milyen hosszan viselte ezt a szemüveget a próba során? a)egész nap   b)kb. ..órát
10. Mi az Ön személyes észrevétele?
11. Mi az Ön kedvenc időtöltése  a).....  b)......  c)......

Ezután a résztvevők megkapták a második szemüveget, amelyet újabb két hétig viseltek, majd a második hét végén egy újabb vizsgálat következett. Ekkor ismét elvégezték a korábban már leírt módon a szemüveg biztosította látás minőségének ellenőrzését. Ezután kitöltötték a már ismert kérdőívet, amelyhez a következő kiegészítő kérdéseket írták:

      12. Ha választania kellene, melyik szemüveglencsét viselné szívesen? a)az elsőt  b)a másodikat  c)egyiket sem  d)a vizsgálat előtt viseltet

      13. Mi az általános véleménye erről az összehasonlító vizsgálatról?

A vizsgálat eredménye:

Az 50 páciens közül

          2. Az általam 1997-98-ban elvégzett vizsgálat a következőképpen zajlott:

Kiválasztottam 50 presbyop korú magyar szemüvegviselőt az ország különböző részein:

- Életkoruk 48-65 év között volt.

- Az általuk viselt alapkorrekció +5.00 dptr. és -8.00 dptr között mozgott.

- 60%-uk viselt tórikus korrekciót (cyl. értéke +0.25 és +3.25 közötti volt)

- Addiciójuk 1.25 dptr. és 3.00 dptr közötti volt.

- A korrigált visus nem volt 5/7-nél rosszabb.

- Semmilyen más szemészeti problémájuk nem volt.

- Mindegyikük viselt már egyfókuszú vagy bifokális esetleg multifokális szemüveglencsét.

A vizsgálatokhoz 4 pár különböző típusú ("A","B","C","D",), különböző gyártóktól származó multifokális lencsét választottam. A felhasznált lencsék a következő felületkialakítással rendelkeztek:

Az egyes típusokat a résztvevők két-két hétig viselték és az egyes időszakok elteltével személyes tapasztalataikról előre meghatározott kérdésekre válaszolva számoltak be. Így képet alkothattam arról, hogy a szóban forgó szemüveggel hogyan lát az illető távolra, a köztes távolságokra és közelre, valamint a széli zónák hogyan használhatók (vagy nam használhatók) a lencse különböző magassági pontjain.

Az egyes kontrollok alkalmával a résztvevők által kitöltött kérdőívek a következők voltak:

1. Mióta visel szemüveget?
2. A próba előtt viselt szemüvegével elégedett volt?
3. Hol hallott először a multifokális szemüveglencsékről?
4. Milyen gyorsan tudta megtanulni viselni az általam adott multifokális szemüveglencsét?   a)percek alatt  b)órák alatt  c)napok alatt  d)nem tudtam viselni
5. Milyen a szemüveggel látás távolra? a) nagyon jó  b)jó  c)elfogadható   d)rossz  e)nagyon rossz
6. Milyen a szemüveggel a látás a köztes távolságokra? a) nagyon jó  b)jó   c)elfogadható  d)rossz  e)nagyon rossz
7. Milyen a szemüveggel a látás közelre? a) nagyon jó  b)jó  c)elfogadható   d)rossz  e)nagyon rossz
8. Milyen a látás a lencsék szélein? a) nagyon jó  b)jó  c)elfogadható   d)rossz  e)nagyon rossz
9. Milyen általános érzése van a szemüveggel? a) nagyon jó  b)jó   c)elfogadható  d)rossz  e)nagyon rossz
10. Jobbnak találja ezt a szemüveget, mint amit a próba előtt viselt? Igen/Nem
11. Ha most vásárolna szemüveget, választaná-e ezt a szemüveglencsét? Igen/Nem
12. Napközben milyen hosszan viselte a szemüveget? a)egész nap  b)körübelül....órát
13. Mi az Ön személyes észrevétele a szemüveggel kapcsolatban?
14. Amennyiben autóvezetéshez használja a szemüveget, mi volt a tapasztalata?

A második kontrolltól kezdődően kiegészítettem a kérdőíveket a következő kérdéssel:

     15. A próba során viselt szemüvegek közül Ön melyiket választaná gyakorlati tapasztalatai alapján?

A vizsgálat a következő eredménnyel zárult:

Az 50 páciens közül:

- 30 fő a "C" lencsét választotta

- 12 fő a "D" lencsét választotta

- 5 fő nem érzett különbséget

- 3 fő egyiket sem választotta.

Részeredményként a vizsgálat azon szakaszában, amikor a Soft és Hard Design kialakítású lencséket viselték, a kettő közötti különbség a következő lett:

- azon páciensek, akinek addíciója 2.00 dptr alatti volt, az "A" lencsét,

- azon páciensek, akiknek addíciója 2.00 dptr feletti volt a "B" lencsét érezték jobban viselhetőnek.

A külföldről kapott vizsgálati eredmények és saját tapasztalataim ismeretében azt szeretném megállapítani, hogy a multifokális szemüveglencsék kínálatából bőven válogathatunk azon típusok között, amelyek megfelelő hozzáértéssel ajánlva, kiválasztva és elkészítve a páciens számára (kevés livételtől eltekintve) tökéletesebb látásélményt nyújtanak , mint akár az egyfókuszú, akár a bifokális szemüveglencsék.

Ahhoz azonban, hogy a páciensünktől a remélt pozitív visszajelzést kapjuk, tökéletesen tisztába kell lennünk a dolgozatomban tárgyalt főbb pontokkal és birtokában kell legyünk olyan elengedhetetlen információknak, amelyek nélkül a multifokális szemüveglencsék ajánlása komoly veszélyeket rejthet számunkra és pácienseink számára egyaránt.

Az általunk ajánlásra alkalmasnak vélt multifokális szemüveglencsék csoportjának (vagy csoportjainak) kiválasztásához használjuk fel az egyes gyártó cégek által rendelkezésünkre bocsátott vizsgálatok, tesztek eredményeit, nagy hangsúlyt fektetve a szemüvegviselők sgítségével elvégzett összehasonlító vizsgálatok eredményeire.

'Sigmond István

Diplomás Optometrista 1998