Szebeni Attila

A keratoconus optometrista szemmel

Az első keratoplasztikai kísérletet, az akkor még pontosan meg nem határozott keratoconus kezelésére Hiley végezte el, szaruhártya átültetéssel, ami azonban sikertelen volt.

1854-ben Nottingham volt az első orvos, aki pontosan diagnosztizálta a keratoconus betegséget, és megállapította a betegségre jellemző centrális cornea elvékonyodást.  Az ő leírása pontosan differenciálta a keratoconust.

A keratoconus felismerése után e betegség kezelésére is megtették az első lépéseket. Természetesen a kontaktlencse megjelenéséig a kezelés optikai korrekció illetve műtéti kezelés volt.

Optikai korrekciókhoz Nottingham nagy dioptriájú mínuszos cylinderes üveg lencsét alkalmazott vertikális tengelyben, de alkalmazott lyukat ill. stenopeikus rést is.

A műtéti eljárás során ebben az időben a corneán illetve annak csúcsán sebet ejtettek a cornea állagának megerősítése céljából, melyet égetéssel értek el. A corneán történő seb ejtéséhez ezüstnitrátot és higanyt is használtak, múló hegesedést előidézve a cornea perforációja nélkül.

Nottingham említette meg először a kontaktlencsét, mint az egyik lehetséges kezelési módot. „Az állati eredetű lencsét üveg kapszulába helyezve a beteg szemére tesszük, és addig tartjuk ott, ameddig a beteg viselni képes.” Arról nincs adat, hogy e „lencsét” a betegek meddig voltak képesek „viselni”.

E kezdeti lépések után a keratoconus kemény kontaktüveggel, illetve kemény kontaktlencsével történő optikai korrekciója/kezelése együtt halad a kemény kontaktlencsék fejlődésével.

Keratoconusnak nevezzük a valószínűleg anyagcserezavaron alapuló cornea dystrophiát és cornea ektásiát. A szaruhártya abnormális (fokozott) kiboltosulása a cornea centrumában következik be, míg a peripheriás részek épek maradnak. A cornea centrumában a szaruhártya elvékonyodik. Rendszerint magas fokú irreguláris myopiás astigmiával és változó vísussal társuló folyamat, mely gyulladásos kísérőjelenségek nélkül megy végbe.

A keratoconus klinikai tünetek nélkül kezdődhet, jelen lehet, és sokszor csak egy egyszerű rutin vizsgálat alkalmával kerül diagnosztizálásra. Általában mindaddig amíg a meglévő, de nem progrediáló keratoconus a beteg  látását  nem befolyásolja illetve nem rontja és csak véletlenül más vizsgálatok alkalmával derül ki, akkor a panaszok esetleges megjelenéséig látens maradhat. Mégis fontos a felismerése, és időben történő kezelése illetve a beteg rendszeres ellenőrzése.

Amennyiben a betegnek soha nem volt semmilyen szemészeti panasza, akkor a hirtelen megjelenő — akár csak enyhe — panasz esetén is kiderülhet a betegsége. Mivel a keratoconus ritkán jár együtt gyulladással, ezért fontos a keratoconusra utaló jelek, elváltozások ismerete.

Keratoconusra utaló jellemzők lehetnek, illetve e tünetek megjelenésekor kell keratoconusra gondolni:

·       hirtelen fellépő, esetleg gyorsan változó, romló myopiás elváltozás

·       alacsony opthalmometriás (Javal) érték – 7,20 mm alatti cornea rádiusz

·       nem mérhető astigmiás tengely - irreguláris astigmia

Természetesen, ha ennél pontosabb diagnosztikai eszközökkel is rendelkezünk (Cornea topográf), akkor a keratoconus diagnosztizálása illetve a beteg folyamatos ellenőrzése sokkal könnyebb. Olyan betegek esetén, akik régóta viselnek kontaktlencsét  a diagnózis felállítása könnyebb lehet, mivel a betegeknek meg vannak a régi adatai (cornea rádiusz, refrakció). Ezen adatok ismeretében a fellépő változás jelezheti a keratoconus megjelenését. Természetesen, ha rendelkezünk az előbb említett cornea topográffal, a változás megítélése, illetve a betegség diagnosztizálása könnyebb.

Fontos tudni azt, hogy nem feltétlenül kell a cornea rádiusz értékének 7,20 mm alatt lenni ahhoz, hogy keratoconusról beszéljünk. Ugyanez igaz a myopiás fénytörés dioptria értékére, mivel a keratoconus egy - két dioptria esetén, illetőleg hypermetróp fénytörés esetén is fenn állhat, akár jelentős, a látást zavaró irreguláris astigmia nélkül is.

Ezek az elváltozások többnyire a pubertás kort követően kezdődnek, és általában lassan progre-diálnak. A keratoconus előfordulhat mint önálló betegség, de gyakran társul egyéb rendelle-nességekkel, mint Down-kór, vesefejlődési rendellenesség, nyúlajak, farkastorok, szellemi visszama-radottság.

Az előbb felsoroltakon kívül minden olyan esetben, amikor fájdalom és hírtelen fellépő látásromlás következik be, gondolni kell a keratoconus esetleges kezdetére — akár akut formában is — még akkor is, ha a keratometriás adatok erre nem utalnak egyértelműen.

Sok beteg, amikor az első lencsét illesztő optometristához/szemorvoshoz kerül — a keratoconus felfedezése után — továbbra is azt gondolja, hogy a kemény lencse viselése minden esetben képes megállítani a keratoconus előrehaladását, és így elkerülhetővé válik a keratoplasztika. A betegeket tájékoztatni kell, hogy a kemény lencse illesztése erre nem végleges megoldás, célja főleg az optikai korrekció, a látás rehabilitáció, és hogy a keratoconus következtében fellépő cornea deformálódás miatti látásromlást legjobban csak az ilyen típusú lencsékkel lehet korrigálni. Ugyanakkor a kemény lencse bizonyos esetekben, a conus természetétől függően valóban képes lassítani a folyamatot, és esetleg elkerülhetővé válik a transzplantáció.

Keratoconus gyanúja esetén elvárható, hogy közöljék a betegekkel, ha a keratoconus miatt várha-tóan transzplantációra kerülhet sor, hozzátéve, hogy ennek pontos idejét nem lehet garantálni, illetve teljes biztonsággal megítélni. Azért is fontos ez, hogy a betegek, főleg ha fiatalok, pontos információkkal rendelkezzenek betegségükről, annak várható progrediálásáról, elősegítve ezzel, hogy életüket, karrierjüket e tény ismeretében építsék fel.

Fontos kérdés, hogy mikor kerül sor keratoplasztika műtétre. A keratoconus kezelésében termé-szetesen ameddig lehet, a beteg optikai ellátására a szemüveget alkalmazzuk. Amennyiben a kialakuló irreguláris astigmia miatt a látásélesség szemüveggel már nem javítható, megpróbál-kozhatunk lágy lencsével, de valószínűleg ez a korrekció csak rövid időre fog megoldást biztosítani.  Célszerű tehát a kemény lencse alkalmazása.

Amennyiben a szaruhártya centrális részének kiboltosulása oly mértékben fokozódik, hogy kontaktlencse már nem illeszthető, vagy a szaruhártya centrumában, a conus csúcsán szaruhomályok jönnek létre, melyek a látásélességet nagymértékben megrontják, akkor indokolt a szaruhártya-átültetés műtéte.

A gyakorlat azonban azt mutatja, hogy a fokozatosan változó kontaktlencse BC érték, jobban jelzi a keratoconus progrediálását, mint cornea keratometriás értéke. A keratometriás adatok pontatlanabbul mutatták a conus előrehaladását. Ez természetesen érthető is, mivel hosszú, tartós kemény lencse viselése esetén reális keratometriás adat felvételére csak hosszabb, esetleg több hetes lencseviselési szünetre lenne szükség. Ez természetesen sok keratoconusos beteg esetén pedig szinte kivitelezhetetlen a látás minősége miatt. Az illesztett kontaktlencse fluoreszcein képéből, a lencse mozgásából, valamint a visus változásából azonban következtetni lehet a conus progrediálására.

Sajnos a keratoplasztika műtéte egyes esetekben, még a leggondosabb ellátás mellett is elkerülhetetlen. Fontos a beteggel közölni, hogy a folyamatosan javuló műtéti technológiáknak köszönhetően e műtéteknek egyre jobb a prognózisa, és hogy e műtétek sikeressége egyébként is jó arányt mutat.

Amennyiben a beteg ellátása kontaktlencsével megoldható, célszerű a legkorszerűbb FSA (Fluorosyliconacrylate) alapanyagból készült magas Dk/L (legalább 50) értékkel rendelkező gázáteresztő (RGP) kontaktlencséket alkalmazni. Jelenleg hazánkban még nagy számban kerül sor PMMA keratoconusos kontaktlencse alkalmazására, aminek főként anyagi okai vannak. Az illesztő orvosok, sokszor kényszerpályán mozogva, a beteg anyagi helyzetének függvényében kénytelenek a betegeket ellátni, és alkalmazni a PMMA lencséket. A jelenlegi társadalombiztosítási rendszer nem teszi lehetővé, hogy egy beteg 2 pár kontaktlencsével legyen ellátva, pedig e betegek sok esetben kontaktlencse nélkül nem tudnak létezni. Tartalék lencsére viszont minden betegnek szüksége lenne, ami olcsón csak PMMA lencsével oldható meg. A saját költségre forgalmazott keratoconusos lencsék ára nagyon magas, és csak importból szerezhetőek be. E miatt sokan tartalék lencsének illetve már első lencsének is a PMMA lencsét választják.

Az optometristák az orvosokkal szorosan együttműködve jelentős mértékben hozzájárulhatnak a betegség időben történő felismeréséhez, valamint a betegek minél jobb ellátásához, mivel e betegség folyamatos kezelése természetesen továbbra is orvosi feladat.

megjelent a Szemüveg újság 2000/3. számában