A diabeteses retinopathia klinikuma és kezelése

Bevezetés

  A cukorbetegség egyik súlyos szövődménye a látás romlása vagy teljes elvesztése. A diabetes melitus több módon okozhat látáskárosodást: a cukorbetegek közt gyakrabban fordul elő szürkehályog, illetve glaukóma, neuropathia részjelenségeként opticus neuropathia, de a látás romlásának leggyakoribb és legnehezebben kezelhető oka a diabeteses retinopathia.

  A diabeteses retinopathia alapja a kiserek károsodása. A retina ereinek károsodása következtében az erek fala áteresztővé válik, a hajszálér hálózat egyes területein csökken vagy megszűnik a vérkeringés. Az érkárosodás a továbbiakban retinális vérzéseket, oedemát okoz, sérülékeny új kiserek, a retina felszínén növekvő, vagy az üvegtesti térbe nyúló hegszövet kialakulásához vezet. Az újdonképzett erekből a látást hirtelen, súlyosan megrontó üvegtesti vérzések keletkezhetnek, a heges, proliferativ szövet a retinára húzást gyakorol. Ha a húzás iránya az üvegtesti tér belseje felé irányul az eredmény tractiós ablatio, ha párhuzamos a retina síkjával a retina redőződése lesz az eredmény. Mindkét elváltozás deformálja a retinát: az eredmény torzlátás, látótér károsodás, a látásélesség csökkentése.

  A diabeteses retinopathia a vakság egyik vezető oka. Az Amerikai Egyesült államokban évente nyolcezren veszítik el látásukat diabeteses retinopathia következtében. A diabeteses retinopathia kialakulásában egyik legfontosabb tényező a cukorbetegség fennállásának ideje. A retina elváltozásai leggyakrabban az alapbetegség 10-15 éves fennállása után alakulnak ki. A retina megbetegedésének prognózisa rosszabb I. típusú fiatalkori diabeteses betegeknél, illetve kezeletlen cukorbetegség esetében. A kezeletlen cukorbetegeknek a többi diabetesesnél 25-ször nagyobb az esélye arra, hogy elveszítsék látásukat

  Az alapbetegség korrekt kezelésének fontosságát további adatok is alátámasztják: az általános kezelés feltételeinek javulásával az elmúlt két évtized során drámaian csökkent a súlyos diabeteses retinopathiák előfordulásának gyakorisága, illetve a cukorháztartás rendezésével, a vérnyomás, vérzsírok szintjének megfelelő beállításával, a cukorbetegséghez társuló vérszegénység megszüntetésével a maculát érintő diabeteses retina elváltozások 40%-a egyéb, speciális kezelés nélkül is csökken, vagy megszűnik. Kezeletlen magas vérnyomás vagy  terhesség a retinopathia romlásához vezethet.

Klinikai kép

  A diabeteses retinopathia két alapcsoportját különítjük el: a proliferativ és a non proliferativ  formát.

  A proliferativ diabeteses retinopathia fő jellegzetessége az érújdonképződés. A retina  félszínén, a látóidegfőn kúszó vagy az üvegtesti térbe nyúló erek fala vékony, sérülékeny,  faluk kórosan áteresztő. Jelenlétük a retina nagy területén a kapilláris keringés súlyos  károsodására utal. Amennyiben az érújdonképződések a szem elülső segmentumában is  megjelennek a csarnokzugban megakadályozhatják a csarnokvíz elfolyását. Az iris lapján  kialakuló érújdonképződés a rubeosis iridis, amely szűk pupilla mellett réslámpával nagyon  jól megfigyelhető. A csarnokvíz keringési zavar következtében megemelkedik a szemnyomás,  amely sokszor súlyos, nehezen befolyásolható másodlagos zöldhályoghoz, secunder glaukómához vezet.

  A retina felszínéről előemelkedő érújdonképződések legtöbbször az üvegtest hátsó felszínén, mint vezetősínen kúsznak az üvegtesti térbe. Az újdonképzett erek falából kiszivárgó  folyadék az üvegtest összehúzódását provokálva húzást gyakorol az új erekre. A trakció  következtében üvegtesti vérzés lép fel. Az újdonképzett erek mentén a hátsó üvegtesti felszín  vonalában kötőszöveti proliferáció alakul ki, amely a retinára húzást gyakorolva alakítja ki a  trakciós ablatiót. Az újabb eredmények szerint a diabeteses macula károsodások egy részében  a vitreoretinális trakció kóroki szerepe egyértelmű.

  A proliferativ diabeteses retinopathia gyakrabban fordul elő fiatalkori I. típusú diabetesben, de  a műtétre kerülők között időskori, II. típusú diabetesben sem ritka.

  A non proliferativ diabeteses retinopathia a időskori, II. típusú diabetesben gyakori.  Jellegzetessége, hogy az érkárosodás következtében az érfalon keresztül finom  folyadékszivárgás alakul ki, filtráló microaneurismák fejlődnek ki. Ennek eredményeként a  retina megvastagodik, oedemás lesz, a retina mélyebb rétegeiben vagy alatta zsírnemű  anyagok halmozódnak fel. Az előbbieket kemény exsudatumoknak, az utóbbiakat subretinális  lipid depozitumoknak nevezzük. Amennyiben a retina megvastagodása, a lipid lerakódások  nem érintik a macula,  illetve a hátsó pólus területét,  a látás nem sérül.  A macula károsodása  azonban súlyos,  nehezen befolyásolható látásromláshoz vezethet.

Panaszok

  Az enyhe diabeteses retinopathia nem feltétlenül okoz látáspanaszt. Az előrehaladott retinopathia következtében kialakuló panaszok sem kizárólag erre a betegségre jellemzőek: a beteg gyakran arról panaszkodik, hogy nehezen vagy nem tud olvasni, homályosan lát, torzan lát, hirtelen megromlott a látása egyik vagy mindkét szemén, a lámpa körül színes karikákat észlel, úszkáló homályokat lát. A panaszok eredetének tisztázása a szem elülső és hátsó segmentumának alapos átvizsgálásától várható.

Kezelés

  A diabeteses retinopathia enyhébb esetei nem igényelnek szemészeti beavatkozást. Rendszeres szemfenékvizsgálatra van szükség a kezelést igénylő elváltozások kizárására. A cukorháztartás rendezése, a vérnyomás, vérzsírok szintjének pontos beállítása, a vérszegénység megszűntetése ilyenkor a legfőbb feladat.

  Amennyiben a látást veszélyeztető elváltozások kialakulását észleljük, szemészeti kezelést javaslunk. A kezelés lehetőségei sokrétűek, a nem ritka szövődmények miatt alkalmazásukhoz a várható előnyök és a kockázatok gondos mérlegelése szükséges. A megfelelő kezelési mód kiválasztásában a beteggel történő konzultációnak is fontos szerepe van.

Laser koaguláció

  A laser kezelés a diabeteses retinopathia kezelésének alapvető eszköze. A retinára fókuszált laser fény a pigmentepitheliumban elnyelődve 60-70 °C-ra felmelegíti a környezetet és így itt lokális szövetpusztulást, úgynevezett koagulációs nekrózist okoz. A beavatkozás normál esetben a retina külső harmadát érinti. A kezelés következtében csökken a nagy oxigénigényű, de a keringési zavar következtében nem funkcionáló retina szövet mennyisége, és így az érújdonképződés ingere. A laser kezelés után néhány héttel az újdonképzett erek elzáródnak. Ezen alapszik a laser kezelés alkalmazása proliferativ diabeteses retinopathiában.

  A laser kezelés képes a kórosan áteresztő falú kapillárisok elzárására is. A kiszivárgó folyadék mennyiségének csökkenése az oedema, a lipid felhalmozódás csökkenéséhez, illetve felszívódásához vezet.

  A laser kezelést legtöbbször cseppérzéstelenítésben, réslámpára szerelt argon vagy dióda laserrel végezzük. A beteg állapotától, érzékenységétől, a rendelkezésre álló műszerektől függően a beavatkozás számos variációja lehetséges.

  Proliferativ diabeteses retinopathiában általában panretinális laser koagulációt végzünk. Ekkor a retina középperifériáján 200-500 mikrométer átmérőjű laserfénnyel 1000-6000 gócot képzünk. A gócokat egymástól 1/2-1 gócnyi távolságra helyezzük el. (Scatter laser koaguláció) A beavatkozást általában több ülésben végezzük, nem megfelelő terápiás eredmény esetén a kezelés további területek koagulálásával kiegészíthető.

  Macula oedema esetén először a kórosan eresztő érterületek meghatározására fluorescein anginográfiát végzünk. A laser kezelés során elsődlegesen ezen területek célzott koagulálására törekszünk. Amennyiben az oedema diffúz vagy a filtráló pontok nem azonosíthatók pontosan, a célzott, úgynevezett fokális kezelés hatástalan, a hátsó pólus területén rácsszerűen elhelyezett laser gócokkal úgynevezett grid pattern laser kezelést végzünk. A kezelés után a hatás kialakulása néha több hónapig tart.

Kryokezelés

  Üvegtesti vérzés esetén a laser kezelés nem vihető keresztül, rubeosis iridisnél, secunder glaukóma fennállásakor a perifériás retina területek nem mindig érhetőek el laserrel. Ilyenkor a perifériás retina kryo-kezelésével, fagyasztásával koagulálhatjuk a beteg területeket. A kryokezelés ma is fontos kiegészítő eszköz a diabeteses retinopathia kezelésében.

Vitrectomia

  A diabeteses retinopathia súlyos formáit vitreoretinális beavatkozással gyógyítjuk. A műtétet napjainkban legtöbbször helyi érzéstelenítésben végezzük. A beavatkozás célja egyrészt a törőközegek megtisztítása, másrészt a látásromlást okozó vitreoretinális trakció megszűntetése. Az okok sokrétűsége miatt az elvégzendő műtétet egyénileg kell megtervezni. Ha a törőközegek borússága miatt a szemfenék nem vizsgálható, a műtét előtt ultrahang vizsgálatot végzünk. Amennyiben jelentős szürkehályog akadályozza a műtét során a látást, a vitrectomiát phacoemulsificatioval kombináljuk. Sokszor a körültekintő tervezés ellenére sem tisztázhatóak a műtét előtt a vitreoretinális viszonyok, ilyenkor a beavatkozás menetét az opertőr a műtét során határozza meg. Tekintettel arra, hogy a beavatkozás nem kockázatmentes - leggyakoribb szövődmények a szürkehályog, ismételt üvegtesti vérzés, iatrogen retina szakadás, retina leválás - a kockázatokat és a várható látásjavulás esélyeit a beteggel pontosan meg kell beszélnünk.

  A vitrectomia során először eltávolítjuk az üvegtesti gélt, amennyiben lehetséges leválasztjuk a retináról a hátsó üvegtesti felszínt, lepreparáljuk a retina felszínéről a praeretinális membránokat, a vérző ereket, endodiathermiával koaguláljuk. Szükség szerint endolaserrel panretinalis koagulációt végzünk, gázzal, siliconolajjal endotamponádot alkalmazunk. Az üvegtesti tér gázzal vagy siliconolajjal történő feltöltésének, az endotamponádnak célja egyrészt a retina szakadásainak lezárása, másrészt az ismételt üvegtesti vérzések  kockázatának csökkentése.

  A vitreoretinális beavatkozások viszonylag új ága a vitreomaculáris sebészet. Mint említettük a macula diabeteses elváltozásainak egy részében a vitreoretinálís trakció szerepe számottevő, a laseres beavatkozások után pedig sokszor az anatómiai javulás ellenére sem javul a látás. A vitreomaculáris trakció megszűntetése az esetek egy részében a látás jelentős javulásával jár.

Összefoglalás

  A diabeteses retinopathia sajnos ma is a vakság egyik leggyakoribb oka. Bár az általános kezelés fejlődésével a súlyos formák kialakulása ritkábbá vált, a laser kezelés általánossá  válásával, a vitreoretinális, vitreomaculáris sebészet fejlődésével a súlyos formák jó részét is eredményesen tudjuk gyógyítani, napjainkban is sokan veszítik el látásukat diabeteses  retinopathia következtében.

  Mint az orvostudomány más ágaiban is ismert, a legjobb gyógyítás a megelőzés: a cukorháztartás szoros kontrollja, a rendszeres szemészeti ellenőrzés, a megfelelő időben elvégzett szemészeti beavatkozások remélhetővé teszik, hogy a diabetes miatt megvakultak  száma tovább csökkenjen.